TUS Olgu Sorularının Bir Örnek Üzerinde Çözümü

'Rehberlik' forumunda sleza tarafından 29 Ağustos 2008 tarihinde açılan konu

  1. sleza

    sleza Üye

    Sponsorlu Bağlantılar
    TUS Olgu Sorularının Bir Örnek Üzerinde Çözümü konusu TUS Olgu Sorularının Bir Örnek Üzerinde Çözümü

    TUS Sınavındaki Olgu Sorularının Bir Örnek Üzerinde Çözümü

    Tıpta Uzmanlık Sınavında ayırıcı tanı ve klinik birikim gerektiren vaka sorularının sayısı artmaktadır. Bu sorulara yaklaşım da özel teknikler gerektirmektedir. Bu yazımızda birbiriyle bağlantılı 4 sorudan oluşan bir olgu sunumunu ve çözüm teknikleri üzerine analizi istifadenize sunuyoruz.

    Örnek olgu: 45 yaşında erkek hasta ateş, halsizlik şikayeti ile geliyor. Fizik muayenesinde dalak 8 cm palpabl, lenf adenopati yok. Hemoglobin 13 gr/dl, lökosit sayısı 1000 mm3, trombosit sayısı 145 bin, Retikülosit %1, sedim: 85 mm/s, PY'da atipik lenfomononükleer hücreler var. Nötrofiller %45, bazı lenfositlerde ışınsal sitoplazmik uzantılar var. Kemik iliği deneniyor dry tap (ilik gelmiyor).

    Soru 1. Bu hastada en olası tanı nedir?

    a. Brusellozis
    b. Enfeksiyöz mononükleoz
    c. Paroksisimal nokturnal hemoglobinüri
    d. AML
    e. Hairy cell lösemi

    Soru 2. Bu hastada kesin tanı hangisi ile konur?

    a. Kemik iliği kültüründe etken mikroorganizmayı üretme
    b. Kemik iliğinde TRAP pozitifliği
    c. HAM testi
    d. Monospot test
    e. Kemik iliğinde blast sayısının > %30 olması

    Soru 3. Bu hastada seçilecek ilk tedavi yöntemi hangisidir?

    a. Rifampisin + doksisiklin
    b. Splenektomi
    c. Kortikoseroid
    d. Destek tedavisi
    e. Sitozin arabinosid

    Soru 4. Hastanın tüm kültürleri alındıktan sonra ampirik hangi tedavi verilir?
    a. Seftriakson
    b. Amikasin+seftazidim
    c. Vankomisin
    d. Amfoterisim B
    e. Imipenem

    Açıklamalar:

    Olgu sorularının çözümünde dikkat edilecek hususlar:
    1. Bu sorularda mutlaka o hastalık için en önemli ve diğer hastalıklarda olmayan bulgular verilir.
    Bu durumda tanı soruluyorsa cevaplardan giderek hangi şıkkın sorulduğu bulunur. Buna göre;

    Hastada tipik veriler:

    45 yaş
    Erkek
    Ateş,
    Splenomegali
    Lenf adenopati yok (önemli).
    Lökopeni
    Lenfositlerde ışınsal stoplazmik uzantılar (en tipik bulgu),
    Saçaklı hücreleri diğer tanımlaması.
    Kemik iliği dry tap (önemli)

    A. Şıkkı: Brusellozis:
    Uyanlar: Ateş, splenomegali, lökopeni, lenfomononükleer hücre (LMH) artışı
    Uymayanlar: Her yaşta olur, yaş vermeye gerek yok, Her iki cinste olur, lenfadenopati olmayışı,
    lenfositlerde ışınsal uzantı, kemik iliği dry tape

    B. Şıkkı: Enfeksiyöz mononükleoz
    Uyanlar: Ateş, lökopeni, splenomegali, atipik LMH uyar.
    Uymayanlar: EMN'da olan anjin yok, LAP yok, döküntü yok, KI dry tape

    C. Şıkkı: PNH
    Uymayanlar: Tipik pansitopeni, karın ağrısı, sabah koyu idrar, tromboz öyküsü, demir eksikliği
    anemisi, erken dönemde retikülositoz, KI hiperselüler, ileri dönemde retikülosit düşük kemik iliği
    aplastik anemi ile uyumlu.
    Uyanlar: Yok denecek kadar az

    D. Şıkkı: AML
    Uyanlar: Yaş uyumlu, ateş, splenomegali, lökopeni, periferde atipik LMH, kemik iliginin dry tape
    olması olabilir.
    Uymayanlar: Akut lösemi genellikle pansitopeni ile hekime gelir. Anemi trombositopeni ve buna bağlı
    kanama bulguları ile hekime gelir.LAP olabilirde olmayabilirde ALL ve KLL'de LAP daha sıktır.
    Lenfositlerde saçaksı yapıların varlığı ve perifer ve KI'de blast oranlarından bahsedilmemiş.

    E. şıkkı: Hairy cell lösemi
    Uyanlar:
    45 yaş
    Erkek
    Ateş,
    Splenomegali
    Lenf adenopati yok
    Lökopeni
    Lenfositlerde ışınsal sitoplazmik uzantılar
    Kemik iliği dry tap
    Uymayan yok: O zaman yanıt E şıkkı.

    Konulara hakimseniz olgu sorularını çözmek zevktir. Bu tür soruları çözmek için her hastalığın 5-6 adet major özellini çalışma notlarının altına kaydedin veya son tekrarı ÖZET BİLİMLER isimli kitabımızdan yapın.

    Olgu sorularında vaka klinik ve primer testler ile en olasılıkla hangi hastalık olduğu sorulur. Bundan sonra o hastalığın kesin tanısı, o hastalık için spesifik bir laboratuvar bulgusu, kesin veya ilk tercih tedavi yöntemi sorulur. Çeldirici şık olarak da 1. Soruda verilen hastalıklara ait veriler konur. Birinci soruyu iyi yorumlamak arkadan gelen 1 veya 2 soruyu da doğru olarak bilmek demektir.

    NOT: 1 SORUDA VAKAYI TAM TANIMLAYAMAMIŞSANIZ ARKASINDAN GELEN SORULARI YANLIŞ YAPMA İHTİMALİ YÜKSEKTİR. O YÜZDEN KARARSIZ İSENİZ YANLIŞ DOĞRUYU GÖTÜRDÜĞÜ İÇİN SONRAKİ SORULARI BOŞ BIRAKMANIZDA FAYDA VAR.

    Cevap 2:
    A: Bruselloz; Brucella aglutinasyon testinin 1/160'dan yüksek olması, zaman içinde titrasyon artışı. Kesin tanı kemik iliği veya kan kültüründe etken m.o üretme
    B: PNH: HAM testi, sukroz lizis testi ve eritrosit membranında CD 55, CD59 eksikliğinin gösterilmesi ile tanı konur
    C: EMN: Monospot test ve EMN için spesifik IgM ve titre artışı
    D: AML: Kemik iliğinde blast sayısının > %30 olması, PAS negatif, yüzey antijenlerinin AML ile uyumlu panel (CD11,CD14, CD 19, CD 20,CD33, gibi)
    E: Tanı hairy cell lösemi olduğuna göre kesin tanı:Kemik iliğinde TRAP (tartarat rezistans asit fosfataz pozitifliği) pozitifliği ile konu

    Cevap 3:

    a. Brusellozis: Rifampisin + doksisiklin/6 hafta
    b. PNH: Kortikoseroid tedavisi
    c. EMN için: Destek tedavisi
    d. AML için: Sitozin arabinosid
    e. Splenektomi ve klorodeoksiadenozin verilir.

    Cevap 4:
    Nötropenik bir hastada nötrofil sayısı<500 mm3 ve ate? 1 kez > 38.3 derece ise kültürler alındıktan sonra ilk tercih olarak amikasin + seftazidim verilir.
     

Bu Sayfayı Paylaş