Radyasyon, Çekİrdek IŞimalari,yarilanma

'Diğer Mesleki Bilgiler' forumunda UquR tarafından 15 Ağustos 2008 tarihinde açılan konu

  1. UquR

    UquR Üye

    Sponsorlu Bağlantılar
    Radyasyon, Çekİrdek IŞimalari,yarilanma konusu Radyasyon, Çekİrdek IŞimalari,yarilanma



    RADYASYON ve KAYNAKLAR

    1- Partiküler Radyasyon

    Yüklü Partiküler



    - Protonlar

    - Alfa Parçacıkları

    Beta parçacıkları

    Pozitronlar

    Yüksüz Partiküler

    Nötronlar

    2- Elektromagnetik Radyasyon

    X-ışınları

    Gamma ışınları

    İyonlaştırıcı Radyasyonlar

    Maddesel ortamdan geçerken onunla etkileşerek iyon çiftleri oluşturabilen X-ışını, gama ışını gibi elektromanyetik ışınlarla, kinetik enerjileri olan yüklü parçacıklar, ağır iyonlar ve serbest nötronlar gibi tanecik karakterli ışınımlardır.

    Ses dalgalarıyla, elektromanyetik spektrumun morötesi (ultra violet) ve daha büyük dalga boylu bölgesi, bu tanımın kapsamı dışındadır.

    Radyasyonun Etki Mekanizması

    1- Fiziksel Etki

    Radyoaktif Bozunma

    Sabit olmayan çekirdekler radyoaktif bozunma ile sabit hale gelirler,

    u sırada ortaya çıkan partiküller ve dönüşüme uğramıs olan çekirdeğin hangi tip

    bozunma oldugunu gösterir.

    X-Işını

    Röntgen Tüpü

    Lineer Hızlandırıcı

    Gamma Işını

    Radyoaktif Maddeler

    Elektromagnetik Radyasyon

    Dalga şeklinde hareket eden x- ? ışınları Plank ve Quantum fiziğine göre partikül olarak tanımlanır.

    Fotonların ( X-Işını ve g ) Madde ile Etkileşmesi

    Fotodisintegrasyon:

    Enerjisi 20 Mev’in üzerinde olan bir fotonun atomun çekirdeği ile etkileşimi sonucu yeni çekirdeklerin yanısıra p,n ve g gibi radyasyonları ortaya çıkarmasıdır.

    Koharent Saçılma:

    Bir fotonun atomun bir orbital elektronu ile etkileşimi sonucu elektronun titreşimini sağla***** aynı enerji ile farklı bir açı ile saçılmasıdır.

    Fotoelektrik Olay:

    Bir fotonun atomun bir orbital elektronu ile etkileşimi sonucu,bu elektronu atomun dışına fırlatmasıdır.Fotonu enerjisi elektronun bağ enerjisinden daha büyük olmalıdır. (hn>EB)

    Karakteristik X-Işını:

    Fotoelektrik olay gibi orbitallerde boş kalan elektron yeri dış yörüngeden bir elektron tarafından doldurulması sırasında bir foton yayılmasına neden olan spesifik enerjiye sahip(>100ev) bu fotona KARAKTERİSTİK X-IŞINI adı verilir.

    Auger Elektronları:

    İç yörüngelerdeki elektron yerine dış yörüngeden bir elektron ile doldurulursa bir foton yayar, fakat bu foton aynı yörüngede ki başka bir elektron ile etkileşme yaparsa onu serbest hale getirir.Bu elektrona AUGER ELEKTRONU denir.

    Compton Olayı:

    Bir fotonun Bağ enerjisi zayıf olan atomun bir elektronu ile etkileşime girmesi sonucu elektronun serbest kalması ve enerjisi daha az bir fotonun yayılması olayıdır.

    Çift Oluşumu:

    Fotonun enerjisi 1.02 MeV üstündeyse bu oluşumda fotonun atom çekirdeğinin elektromagnetik alanından etkilenmesi sonucu bir elektron ve bir pozitronun oluşumudur.

    Yok Olma Olayı:

    Çift oluşum sırasında oluşan pozitron bir serbest elekton(dış orbitaldeki elektron) ile birleşerek iki foton yayılması ile sonuçlanır.Fotonların enerjisi 0.51 MeV’liktir ve ters yönlerde yayılırlar.

    Partiküllerin Madde ile Etkileşmesi

    Alfa a direkt etkileşim

    Beta b direkt etkileşim

    Nötron n indirekt etkileşim

    Alfa ( a ) Etkileşim:

    Helyum atomunun çekirdeğidir. Ağır bir partükül ve pozitif yüklü olması nedeniyle atomun orbital elektronu ile direk etkileşim yaparak elektronu serbest bırakıp diğer bir açı ve daha az bir kinetik enerji ile saçılır.

    Beta ( b) Etkileşim:

    uyarılma

    e -

    iyonlaşma

    İnelastik Çarpışma

    çekirdek

    Bremsstrahlung Saçılması

    e -

    Elastik Çarpışma

    Çekirdek

    Bremsstrahlung Saçılması:

    Elektronun atom çekirdeğinin coulomb alnının etkisinde kalmasıyla bir foton yayılır ve etkileşime giren elektron yolundan saparak daha az bir enerji ile yoluna devam eder.

    2- Biyolojik Etki

    I. Mekanizmalar

    A. Hücre İçi ve Doku Hasarının İndüklenmesi:

    Klinik olarak kullanılan değişik enerjilerdeki radyasyon, iyonizasyon ve atomlarla moleküllerin saçılımı gibi fiziksel reaksiyonlar sonucu abzorbe edilir. Yaklaşık 10-12 sn.de meydana gelen bu reaksiyon iyonizan radyasyonun tüm tiplerinin benzeridir. Eşit fiziksel dozlar sonucu gözlenen etki değişiklikleri spatial veya temporal dağılıma bağlıdır.

    1. Radyasyon; elektromagnetik (x ve gamma ışını) veya parçacık (elektron, proton, ağır iyonlar, nötron ve alfa partikülleri) şeklinde olabilir. Kaynağına bakılmaksızın (Örneğin Lineer akseleratörden X-ışını, Co-60 yada Cs-137 den gamma ışını, siklotrondan nötronlar) temel biyofiziksel mekanizmalar tüm iyonizan radyasyon tipleri için benzerdir.

    2. Hücre ölümü. Hemen hemen radyasyonla indüklenen tüm hücre ölümleri replikasyon işleminin engellenmesinden kaynaklanır (reprodüktif ölüm). Replikasyon işleminden bağımsız direk hücre ölümü ise (interfaz ölüm) nadirdir ve klinik dozlarında sadece lenfosit ve oosit gibi çok duyarlı hücrelerde meydana gelir. Işınlamayı takip eden apoptozis (programlı hücre ölümü) de önemlidir.

    3. Subletal veya potansiyel letal hasar, hücre içi tamir mekanizmaları nedeniyle, birkaç saat içinde onarılır ancak asla tam olamaz. Memeli hücrelerinin radyosensitivite aralığı dardır (D0 = 110-240 cGy). Normal hücrelerin onarım ve iyileşme işlemi, 4-6 saat civarında tamamlanabilmektedir. Ancak tümör hücrelerine göre daha kısa olan bu süreç, değişik metodların klinik kullanımını mümkün kılar.

    B. Radyosensitivite ve radyokürabilite:

    1. Radyosensitivite, hücrelerde iyonizan (ve saçılan) radyasyon sonucu oluşan hasara hassasiyetin bir ölçüsüdür. Konvansiyonel doz, replikasyon gösteren hücrelerin populasyonunu, hücre sağkalım eğrisinin ekponansiyel bölümünde, başlangıçtaki miktarının %37’sine düşürmek için gereken dozdur. Fotonlarla hücresel radyosensitivite, geç G2 ve erken M fazlarında maksimal cevap olmak üzere replikasyon siklusunda değişiklikler gösterir. Birim mesafade yüksek yoğunlukta iyonizasyona neden olan (yüksek lineer enerji transferi) nötronlar, pionlar ve ağır iyonlar gibi diğer radyasyon çeşitlerinde ise, hücre siklusundaki her fazda aynı radyosensitivite gözlenir.

    2. Radyorezistans, radyosensitivitenin tersidir ve bu nedenle kesin değil rölatiftir. Radyosensitivite ve radyorezistans terimleri tümördeki gross redüksiyon hızının tedavinin etkinliği şeklinde yorumlanması nedeniyle yanlış anlamlarda

    kullanılmaktadır. Oysa gross tümör cevabı, ölü hücrelerin temizlenme hızı, tümör hücrelerinin proliferasyonu ve intrasellüler materyalin oranı gibi diğer faktörlerle bağlantılıdır.

    3. Moleküler oksijen maksimum hücre ölümü için irradyasyon sırasında ortamda bulunmalıdır. Mekanizması serbest radikallerin fiksasyonudur. Hipoksi bu nedenle hücresel radyosensiiviteyi azaltır. Bu durum, hastaların irradyasyon sırasında 3 atmosfer oksijenlik hiperbarik bir çemberde bulunması, nitroimidazol gibi hipoksik hücre duyarlaştırıcılarının uygulanması ve yüksek LET’li radyasyonların kullanımı gibi tümör hücrelerindeki hipoksinin ters etkilerini azaltan araştırma metodlarının temelini oluşturur.

    4. Hücrelerin iyonizan radyasyona cevabı; doz hızının değiştirilmesi, hasar onarım işlemlerinin manüplasyonu, replikasyon siklusunda hücrelerin senkronizasyonu ve hücreleri değişik zamanlarda 42.5-45 oC arasında ısıtarak değiştirilebilir.

    5. Radyokürabilite, radyosensitiviteden daha çok tümörün boyutuna, lokalizasyonuna, biyolojik davranışına ve birazda hastayla ilgili faktörlere bağlıdır. Bu nedenle seminoma ve disgerminoma gibi birkaç tümör dışında en radyokürabl kanserler, hızla yok olanlar değildir.

    C. Birimler:

    Dekatlar boyunca radyasyon dozu havada ölçülen dozlardan hesaplanmıştır (örneğin röntgen). Oysa klinikte esas önemli olan, ışınlanan dokuda abzorbe edilen dozdur. Dozlar artık Gray birimi olarak ölçülmektedir (Gy). Bir Gy (bir kilogram doku tarafından abzorbe edilen bir joule) eski terminolojide 100 Rad’a eşittir; alternatif olarak bir cGy bir Rad’a eşittir. Total fiziksel dozun biyolojik etkinliği doz hızıyla, total doz fraksiyonlar halinde verildiğinde birime düşen yoğunlukla sürekli veya temporal uygulanımla, ışınlanan anatomik bölümün veya dokunun hacmiyle ve bazende radyosensitiviteyi etkileyen hasta faktörleriyle değiştirilebilir.

    II. KLİNİK KULLANIM

    Cerrahi ve kemoterapi gibi radyoterapininde klinik uygulanımı için kesin endikasyonlar ve kontrendikasyonlar vardır. Radyoterapi, tek başına, tedavinin majör komponenti veya adjuvan bir tedavi olarak diğer metodlarla kombinasyon şeklinde kullanılabilir. Günümüzde kanser hastalarının %50-60’ına tedavileri sırasında radyoterapi uygulmaktadır. Uygun kullanılırsa hastaların %50’sinde tedavinin sonucunda kür sağlanabilir. Geriye kalan diğer yarısı ise, herhangi bir metodla inkürabl olup, spesifik semptom ve bulguların palyasyonu ile yaşam kalitelerini yükseltir.

    A. Tedavi planı

    1. Tedavi öncesinde tanının biyopsi ile doğrulanması, tümör boyutu, lokalizasyonu ve hastanın değerlendirilmesi gibi incelemeler gereklidir.

    2. Tedavinin küratif mi yoksa palyatif mi olacağını değerlendirdikten sonra tedavi planı; primer tümör ve yayılım riski taşıyan alanları içeren hedef volumun belirlenmesini, tedavi biriminin seçimini, veriliş şeklinin dizaynını ve doz ile veriliş süresinin hesaplanmasını içerir.

    3. Küratif amaçla verilen tedavi sıklıkla komplikasyon yaratıyor olup hastanın evinden uzak kalmasına neden olan profesyonel bir bakımı gerektirir. Kullanılan doz sıklıkla palyasyon için gerekli olandan daha yüksek olup riskleri yüksektir. Bu çeşit tedavi daha uzun süreli ve pahalıdır.

    4. Tersine palyatif ışınlamanın spesifik bir objektifliği olup daha az rahatsızlık, risk ve maliyete neden olup en kısa sürede tamamlanabilir.

    B. Küratif amaçlı tedavi

    1. Bu durumda radyoterapi retinanın, optik sinirin, beynin (kraniofaringeoma, medullablastoma, epandimoma), spinal kordun (low grade glioma), derinin, oral kavitenin, farinksin, larinksin, özefagusun, serviksin vajinanın ve retikuloendotelial sistemin (hodgkin hastalığı evre I, II, IIIA) anatomik olarak sınırlı tümörlerinde küratif amaçlı tek ajan olarak kullanılabilir.

    2. Cerrahi ile kombine radyoterapi, baş ve boynun daha yaygın kanserleri, akciğer kanseri, uterus, meme, over, mesane, testis (seminoma), rektum kanserleri ve yumuşak doku sarkomları ile primer kemik tümörleri için kullanılır.

    3. Radyoterapi lenfomalı, akciğer kanserli hastalar ve çocuk kanserleri için (rabdomiyosarkom, wilms’ tümörü, nöroblastoma) kemoterapiye adjuvandır.

    C. Palyatif amaçlı tedavi

    Palyatif ışınlamanın amaçları genellikle kemik metastazları için olmak üzere ağrının giderilmesini, intrakraniyal metastazlardan kaynaklanan nörolojik disfonksiyon ve baş ağrısının giderilmesini, üreter, özefagus, bronş, lenfatik ve kan damarlarından kaynaklanan tümörlerde obstrüksiyonun giderilmesini, kemik metastazlarının kontrolü ile ağırlık taşıyan iskeletin korunmasını ve orbita veya göze invazyon veya metastazın kontrolü ile görmenin korunmasını içerir.

    III. TEKNİK MODALİTELER

    A. Uygulama metodları

    İyonizan radyasyon klinik olarak üç şekilde uygulanabilir.

    1. Teleterapi Genelde vucuttan 80-100 cm. uzaklıktaki kaynaklarla uygulanan eksternal ışınlama yöntemi. Bu tip; Co-60 teleterapi ünitelerini ve lineer akseleratörleri içerir.

    2. Brakiterapi Hedef dokuyla direk ilişkili veya hedef dokunun yakınında interstisyel, intrakaviter veya yüzeyel yerleştirilmiş kapalı konteynırlar içindeki Co-60, Cs-137, Ir-192 I-125 gibi radyoaktif izotopların ve kısa mesafeli konlar arracılığı ile uygulanan direk x ışınının kullanıldığı lokal irradyasyon.

    3. Sistemik selektif tadavi Enteral, intrakaviter veya intravenöz olarak uygulanan 131I, 32P, 89St gibi radyoaktif kaynaklardan elde edilen internal veya sistemik irradyasyon.

    B.Işın, enerji ve penetrasyon

    Birçok klinik radyoterapi tedavisi lineer akseleratör veya Co-60 teleterapi ünitelerinden elde edilen yüksek enerjili foton ışınları ile yapılır.

    1. Radyasyonun vücutta ekponansiyal olarak abzorbe edilmesi tek bir ışın demeti için artan derinlikle birlikte yoğunluğun devamlı azalması anlamına gelir. Radyasyonun vucuda penetrasyonu, enerjisiyle orantılıdır. Penetrasyon karakteristikleri, bazı spesifik materyallerin (aliminyum, bakır, kurşun gibi) kalınlığıyla ölçülür ve “yarı değer tabakası” olarak ifade edilir (radyasyon demetinin yoğunluğunu % 50 azaltan madde kalınlığı).

    2. Klinik olarak kullanılan enerji aralığı vucut yüzeyindeki tümörler için kullanılan 85 kiloVolt ile vucut içindeki tümörler için kullanılan 35 MilyonVolt arasında değişir. Düşük enerji fotonlarıyla kıyaslanınca, yüksek enerji fotonları kemikte daha az abzorbe edilir ve vucutta daha az saçılarak keskin ışın sınırlarına neden olurlar. Elektronların penetrasyonu sınırlı olduğundan vucut yüzeyindeki veya yüzey yakınındaki tümörlerde kullanılır.

    3. Pi mezonlar veya ağır iyonlar gibi radyasyonlar artık deneysel olarak kullanılmakta olup, taşodıkları enerjinin büyük kısmını asıl ilgilenilen nokta olan tümöral dokuda boşaltırlar. Yüksek enerjili hızlı nötron demetleri birim mesafede (yüksek enerjili fotonların yaptığından) daha fazla iyonizasyon oluştururlar. Bu çeşit hızlı nötron demetleri, konvansiyonel foton demetlerine zayıf cevap veren birçok tümörde başarılı olarak test edilmiştir. Yüksek enerjili protonların bazı dozimetrik avantajları olmakla beraber klinik olarak yüksek enerjili foton ve elektronlara göre saptanmış radyobiyolojik hiçbir avantajı yoktur.

    C. Brakiterapi

    Radyasyon kaynaklarının hedef volumün içinde veya yakınında) tümörüde içeren kısıtlı bir dokuya çok yüksek bir doz verilir. Radyasyon yoğunluğu kaynaktan uzaklaştıkça azaldığı için komşu hastalıksız dokular korunmuş olur. En çok oral

    kavitede, orofarenkste, uterine servikste ve prostatta kulanılır. Radyoaktif kaynakların yerleştirilmesi bazen anesteziyi gerektirdiğinden eksternal ışın tedavisinde olmayan bir risk ortaya çıkar.

    IV. Radyoterapinin yan etkileri

    Tüm etkili tedavi istenmeyen ve bazen tehlikeli olabilecek yan etkilere neden olur. Radyoterapinin yan etkileri kullanılan metoda, doktorun bilgi ve tecrübesiyle verdiği tedavi sıklığı ve şiddetine, kullanılan alet, malzeme ve kolaylıkların yeterliliğine, hastaya ve onun ailesine bağlıdır.

    A. Radyasyona bağlı erken semptomlar

    Tedavi sırasında veya hemen sonrasında ortaya çıkar ve birkaç hafta sürebilir. Bu sekeller: anoreksi, bulantı, yorgunluk gibi sistemik etkiler, özefajit, diyare, deri reaksiyonlar (eritem, deskuamasyon), mukozal reaksiyonlar, epilasyon ve hematopoietik supresyon gibi tedavi alanına bağlı lokal yan etkiler olarak ortaya çıkabilir. Temel mekanizma prolifere olan hücrelerin hasarlanmasıdır. Tedavi tamamıyla semptomatiktir ve bu geçici reaksiyonların yoğunluğu daha düşük günlük radyasyon dozları ve daha küçük tedavi volümleriyle azaltılabildiği gibi önlenebilirde.

    B. Radyasyona bağlı geç reaksiyonlar

    Radyasyon tedavisinin klinik olarak önemli, bazende ciddi sekelleri tedaviden aylar ve hatta yıllar sonra ortaya çıkar. Erken akut reaksiyonlarla ilişkili değildirler. Miyelopati, kemiğin nekrozu, barsak tıkanıklığı, akciğer fibrozisi, deri devaskülarizasyonu, daha seyrek olarak ülserasyon, renal hasar, perikardiyal ve miyokardiyal hasar gibi lokal sekellerdir. Bu istenmeyen sekeller iyi bir tedavi sayesinde çok seyrek ortaya çıkar ve minimaldir. Sekellere neden olan mekanizma küçük damar endarteriti ve bağ dokusu proliferasyonudur. Temel mekanizma ise yavaş prolifere olan hücrelerin hasarlanmasıdır. Geç sekellerin sıklıkla progresiv olması ve tedavisinin etkisiz olması nedeniyle, mümkün olduğunca önceden engellenmesi ve en aza indirilmesi gerekmektedir.

    C. Diğer tedavi modalitelerinin etkisi

    Radyasyon tedavisi diğer tedavi metodlarının yan etki oluşturmasını arttırdığı gibi bunlarda radyasyon tedavisinin yan etkilerini etkiler. Örneğin, akut deri ve mukozal radyasyon reaksiyonları daktinomisin, halogenize edilmiş pirimidinler, veya doksorubusinin (adriyamisin) eşzamanlı ve ardışık kullanımlarında artar. Radyasyona

    bağlı erken ve geç barsak hasarı, abdominal cerrahiye bağlı oluşan adhezyonlar nedeniyle tedavi alanına daha fazla barsak segmentinin girmesi ile artar. Geç radyasyona bağlı küçük damar endarterit ve yumuşak doku fibrozisi nedeniyle cerrahi müdahale güçleşebilir.

    D. Hematosupresyon

    İyonize radyasyon ve bir çok kemoterapi ajanları tarafından oluşturulan major toksisite, k emik iliği fonksiyonunun supresyonudur. Kemoterapi sonrası iyileşme olağanken, radyasyon tedavisi sonrası iyileşme doza ve tedavi volümüne bağlıdır, bazende hiçbir zaman tamamlanamaz. Uygulanan 3000 cGy’i aşan dozlarda kemik iliği yağlı ve fibröz dokuya dönüşebilir. Fakat bu etkinin yalnızca tedavi alanına giren kemik iliğinde olacağına dikkat çekmek gerekir. Buna rağmen radyasyon tedavisi ve kemoterapi dikkatle uygulanmalı ve hematopoetik supresyon planlanan tedaviyi kesmemelidir.

    BAŞ ve BOYUN KANSERİNDE RADYOTERAPİ

    Radioterapide iki temel değişken fraksiyon vardır. Bunlar hiperfraksiyone ve akselere fraksiyonlardır.

    Hiperfraksiyone fraksiyon; normal dokuların geç dönemde radyasyondan etkilenmesini azaltmak, tümör kontrolünde daha etkili olabilmek, yüksek total doz radyasyon sağlayabilmek amacı ile radyasyon fraksiyonunun büyüklüğünün azaltılmasıdır.

    Akselere fraksiyon; çabuk çoğalan tümörlerin tedavisinde aynı radyasyon fraksiyonunun hızlandırılmasını sağlamaktır. Devamlı hiperfraksiyone fraksiyon baş ve boyun kanserlerinde yan etkilerin daha az olması ve tedavi sonuçları açısından daha çok tercih edilebilir.

    Baş Ve Boyun Kanserlerinde Radyoterapi Uygulanması

    Radyasyon tedavileri, günlük 180-200 radlık bölümlerle haftada beş gün verilir.(Pazartesi-Cuma) Küratif radyasyon total dozu 6500-7500 raddır. Metastatik hastalık varlığında daha yüksek bir günlük doz kullanılır. Normal dokuya radyasyon hasarı ve tümör kontrolü, total tümör dozu, total tedavi zamanı, günlük fraksiyonların sayısı ve fraksiyon baş sayısı

    Giriş:

    Tüm kanserler içerisinde lokalizasyon ve cinsiyete göre baş ve boyun kanserlerinin görülme insidansı erkeklerde %7, bayanlarda %5 civarındadır. Alkol ve sigara tüketiminin artışına bağlı olarakda bu oran her geçen gün artmaktadır. Baş ve boyun bölgesinde görülen tümörlerin %90′ı epidermoid karsinomlar olup, geri kalan kısmını adenokarsinomlar, lenfomalar ve nonepitelyal tümörler alır. Radyoterapi baş ve boyun kanserlerinde küratif ya da palyatif amaçla preoperatif ya da postoperatif olarak kullanılır.

    Baş ve Boyun Kanserlerinin Sınıflandırılması

    1- Paranazal sinus kanserleri

    2- Nazofarenks kanserleri

    3- Major ve minör tükrük bezi kanserleri

    4- Oral kavite kanserleri

    5- Orofarenks kanserleri

    6- Hipofarenks kanserleri

    7- Larenks kanserleri

    8- Tiroid kanserleri

    9- Bat ve boyunun non epitelyal kanserleri

    10- Metastatik bat ve boyun kanserleri

    Radyoterapinin Baş ve Boyun Kanserlerinde Kullanılması

    1956 yılında radyasyon sonrası hücresel çoğalmayı ölçen invitro doku kültürü tekniklerinin gelişmesi ile birlikte, radyasyon biyolojisi hakkında bilgilerde artmıştır. Önceleri tümör hücrelerinin normal dokulara nazaran radyasyona daha hassas olduğuna inanılırdı. Bazı tümörlere komşu sağlam dokularda radyasyonun hasar vermediğine inanılırdı. Hücrelerin hücre siklusunun hassas bir döneminde ışınlanması durumunda, tümör hücreleri de dahil çoğu hücreler radyasyondan etkilenir. Radyasyon hücrelerin DNA’larını direkt etkileyebilir veya serbest radikaller oluşturarak hücreler ile reaksiyona girebilir.

    Barsak, kemik iliği, over ve oral mukoza gibi hızlı değişim sürecinin olduğu hücreler, beyin ve karaciğere göre daha çok radyasyona duyarlıdır. Hızlı büyüyen tümörlerde de radyasyona duyarlılık fazladır. Radyoterapi, normal hücrelerin tekrar yenilenebilmesi için uzun bir zaman diliminde, fraksiyone veya küçük dozlarla uygulanır. Böylece normal dokuların hasar görmesi nisbeten engellenir. Tümör hücreleri de fraksiyone radyasyon uygulaması esnasında yenilenirler ve böylece tümör büyüyebilir. Radyoterapistler kazandıkları deneyimlerle; total 6000 ile 7000 cGy’in günlük 200 cGy şeklinde verildiği fraksiyone radyasyon kürü ile tümörün kontrol altına alınarak, normal dokuların korunduğunu ifade etmektedirler. Hipoksik şartlarda hücreleri öldürmek için gerekli radyasyon dozu, iyi oksijenlenme şartlarında gereken dozdan çok daha fazladır. Oksijen ışınlama sırasında mevcut olmalıdır.

    Radyoterapi temel olarak üç farklı amaç için kullanılır.

    1- Radyoterapinin tek başına uygulandığı durumlar

    2- Cerrahi ve radyoterapinin birlikte kullanıldığı durumlar

    3- Kemoterapi ve radyoterapinin birlikte kullanıldığı durumlar

    Radyoterapi yalnız olarak veya kemoterapi yada cerrahi ile birlikte kullanılır. Radyoterapi 5 florourasil gibi bazı kemoterapötiklerin etkisini artırır. Radyoterapi bazende kemoterapötiklerle kullanıldığında ciddi yan etkilere yol açar. Doxorubisin veya methotrexat gibi…Radyoterapi ameliyattan önce tümörün yayılmasını engellemek ve ameliyat sonrasında ise tedavinin etkisini artırmak için kullanılabilinir.

    Kobalt 60 teleterapi cihazları, lineer akselatörler ve betatronlar gibi MEGAVOLTAJ ünitelerinden elde edilen 1.25 ile 25 MeV arasındaki X ışınları, kilovoltaj X ışınlarından aşağıda belirtilen üç nedenden dolayı daha üstündür.

    1- Cilt koruması

    2- Yüksek nüfuz etme

    3- Kemik absorbsiyonunun daha az olması

    Baş Boyun Kanserlerinde Kullanılan Radyasyon Kaynakları

    En sık kullanılan radyasyon formu fotonlardır. Bunlar x ışınlarıdır. İkinci sıklıkla elektron ışınları kullanılır.

    Kilovoltaj tedavi cihazları: Bunlardan düşük enerjili radyasyon üretilir. Cilt ve dudak kanseri gibi yüzeyel doku tümörlerinde kullanılır. İntraoral kon formları oral kavite kanserlerinde brakiterapi uygulamalarında kullanılır. Orbita, konjunktiva ve deriyi yüksek doz ışından korur.

    Kobalt 60: Ülkemizde kullanılan en yaygın yüksek enerjili radyasyon kaynağıdır. Cilt ve kemik ayrımını yapar. Baş ve boyun kanserlerinde kullanılan en yaygın radyasyon kaynağıdır.

    Lineer Akselatörler: Megavoltaj radyasyon üreten cihazlardır. Elektronlar daha yüksek velositelere hızlandırılır. Toraks ve pelviste yerleşmiş derin tümörlerde kullanılır.

    Elektron Işın Radyasyonu: Hızlı doz oluşturabilen belirli bir derinliğin ötesinde tesirli dozu azaltabilen ışınlardır. Dozda etkin düşüşün olduğu tümörün ötesindeki yerleri korumak için kullanılır. Boyun metastatik nodlarının tedavisinde kullanılabilirler.
     
  2. UquR

    UquR Üye

    X-Işınlarının Özellikleri

    X ışınları elektromanyetik radyasyondur. X ışınları atomlarla reaksiyona giren yüksek enerjili elektronlarla oluşturulur. Çekirdekteki pozitif yük, elektronu yolundan saptırabilir veya tamamen durdurabilir, böylece fotonlar halindeki kinetik enerji kaybedilir. Oluşturulan elektromanyetik radyasyon bremsstrahlung adını alır. Gama ışınlarıda fotondur ama, radyoaktif prosesin azalması sonucu atom çekirdeğinden kaynaklanır. X ve gama ışınları dokularla temasa girince, oluşan enerji dokular tarafından emilir. Dokularca emilen enerji miktarı absorbe edilen doz adını alır. Absorbe olan doz birimi cGy’dir.

    Yüksek enerjili x ışınlarının penetrasyonun daha fazla olması, özellikle nazofarenks gibi orta hat tümörlerinin tedavisinde merkezde olup diğer komşu yapıların (parotis,

    mandibula ve temporomandibuler eklem) korunmasını sağlar. Megavoltaj radyasyon oral kavite ve orofarenks tümörlerinin tedavisinde, ışının mandibula tarafından absorbe edimemesi nedeni ile oldukça değerlidir. Merkezi sinir sistemine yakın olan nazofarenks ve farengeal alan tümörlerinde, megavoltaj ışınları fazla saçılmadığından dolayı kullanılır. Elektron akımı odaklama özelliği olan gamma ışını ve X-ray ışını parotis ve temporal kemik tümörlerinde tercih edilir.

    Baş ve boyun kanserlerinde kullanılan radyasyon dozları, tümörün büyüklüğüne ve çapına göre değişmektedir. Örneğin primer bir tümör için 7000 cGy doz gerekebilirken , subklinik seyreden ve ancak mikroskobik seyreden aynı tümör için sadece 5000-55000 cGy doz radyasyon yeterli olabilir.

    Brakiterapi; çevredeki normal dokuların tümör dokulardan sınırlarının ayrımının yapılması ile radyasyon dozunun sadece tümör dokularına kullanılması amacı ile radyoaktif implantlar aracılığı ile tümör ve yakınına yüksek doz radyasyon verilmesidir. Dil ve ağız tabanı kanserlerinde, nazofarenks kanserlerinde önemlidir. Brakiterapi ayrıca, primer tümörün external radioterapiden sonra volümünün küçültülmesi amacı ile kullanılır.

    Ulaşılması zor ve zarar görmemesi gereken önemli yapılarla komşu tümörlerde, hedef tümör hacmine uygun radyasyon dozu içinde üç boyutlu konformal radyoterapi planlaması kullanılır. Paranazal sinus kanserlerinde optik sinir ve optik kiazmayı korumak amacı ile bu teknik kullanılır. Primer tümör için 70 Gy radyasyon gerekirken bu teknikle total dozun % 28′i yeterli olabilir.

    Baş ve boyun kanseri için küratif radyoterapide kullanılan tedavi portalleri, lateral boyun sahaları na zıt olarak paraleldir. Bu sahalar, bilateral boyun nod metastazlı orofarinks, larinks, hipofarinks orta hat lezyonlarının ve nazofarenks primer lezyonlarını tedavi etmek için kullanılır. Boynun alt kısmı tek bir anterior supra klaviküler alanla tedavi edilir. Zıt boyun sahaları kullanıldığında,orofarinks ve larinks düzeyleri arasında genellikle önemli bir doku kalınlığı vardır. Bu tedavi hacminde nonhomojen bir doz dağılımına sebeb olacaktır. Bu problem, kaçırılan dokuyu kompanse eden metal wedge’lerle ve kompansatörlerle halledilir. Alanları küçülterek elektron ışınları, intraoral koni, interstisyel radyasyon ile tedavi uygulanır.

    Wedge pair tekniği, tükrük bezi, maxiller sinus, tonsiller fossa ve bukkal mukozadaki gibi ekzantrik yerleşimli lezyonlarda ve kontrlateral boyun noduna metastaz insidansının çok küçük olduğu lezyonlarda kullanılır. Karşı tarafta normal yapıları korumak için radyasyon ışınları aynı yüzeye yönlendirilir, veya 60 ve 90 derecelerde komşu yüzeylere yönlendirilir.

    Radyoterapinin İstenmeyen Etkileri

    Yüksek doz radyasyon ile yaygın veya bölgesel yan etkiler ortaya çıkabilir. Akut yan etkiler olan şişme ve kızarıklık tedavi boyunca sürer. Fibrozis ve nedbe oluşumu gibi kronik yan etkiler tedavi sonrası aylar veya yıllar içinde ortaya çıkabilir.

    1- Cilt Reaksiyonları

    Eritem, kaşıntılı deri döküntüleri ve maserasyon,hiperpigmentasyon gibi akut etkiler oluşabilir. Daha çok mastektomi sonrası göğüste ve vulvada ortaya çıkar. Tedavisi, bölgenin hidrojen peroksit veya salin solusyonu ile temizlenmesi, A ve D vittamin içeren yağların uygulanmasıdır. Yüzeysel kortikosteroid ciddi durumlarda tatbik edilir. Kronik gecikmiş reaksiyonlar ise fibrosis, cilt atrofileri ve yara iyileşmesinde gecikmedir.

    2- Mukoza İltihaplanması

    Ağız ve farenks bölgesinde ağrı, ağız kuruluğu ve diş çürükleri baş ve boyun radyoterapilerinden sonra olabilir.

    Oral mukozit, periodontal hastalık, kserostomi, mandibulanın osteoradionekrozu baş-boyun radyoterapilerinden sonra ortaya çıkabilir. Tüm hastalar radyoterapi sonrası diş hekimine muayene ettirilmeli çürük dişler var ise tedavi edilmelidir. Diş çürüklerini önlemede koruyucu amaçlı florid jeller kullanılabilinir.

    3- Gastrointestinal Yan Etkiler

    Gastrointestinal yan etkiler 4000-5000 Gy’i aşan dozlarda ortaya çıkar. Özofajit ortaya çıkabilir ve on gün içerisinde gerileyebilir. Kandida infeksiyonlarına zemin hazırlanır. Antiasitler, hafif bir diyet, ve yüzeysel anestezikler önerilebilinir.

    Radyasyon gastriti veya enteriti oluşabilir.Bulantı, kusma, diyare, karın ağrısı, iştahsızlık vardır. Antiemetikler ve antidiyareikler önerilir. Yumuşak diyet verilir.

    Rektal inflamasyon oluşabilir. Kortizonlu lavmanlar, gaita yumuşatıcıları, az posa bırakan bir diyet önerilir.

    4- Radyasyon Pnönomisi

    Akciğerlere yönelik uygulanan radyoterapiden 2-3 ay kadar sonra ortaya çıkabilir. Öksürük, dispne ve göğüs ağrısı vardır. Tedavi olarak günde dört defa 15mg prednizon uygulanır.

    5- Sinir Sistemi Yan Etkileri

    Akut semptomlar intrakranyal radyoterapi sonrası görülebilinir. Baş ağrısı, bulantı, kusma, kafa içi basınç artışı gözlemlenebilinir. Günde 4mg Dexametazone hızlı bir rahatlama sağlar.

    Gecikmiş semptomlar arasında kısa süreli bilinç kaybı, görmeye ilişkin bellek bozuklukları ile kalsifikasyon ve ventriküler dilatasyon gibi beyaz cevher anormallikleri görülebilinir. Aşırı uyku hali ile karakterize uyku sendromu intrakranyal radyoterapiden aylar sonra gözlemlenebilinir

    Medulla spinalis etkilenebilinir. Nazofarengeal kanserlerde, posterior paranazal sinus kanserlerinde, posterior boyun nodlarının radyoterapisinde 5 hafta boyunca 5000 raddan fazla doz uygulanırsa servikal myelit, transvers myelit gelişebilir.

    6- Hematolojik Yan Etkiler

    Hodkin lenfoma veya pelvis maligniteleri gibi, genit alanlara uygulanan radyoterapi sonrası kemik iliği supresyonu gözlemlenebilinir. Lökopeni ve trombositopeni oluşunca tedaviye ara vermek gerekir.

    7- Spesifik Organ Reaksiyonları

    Venookluziv karaciğer hastalığı, 90 günlük radyoterapiden sonra oluşabilir. Akut sialoadenit, testis ve overlerde spermatogenez ve oogenezin duraklaması, kemik iliği aplazisi ve hipoplazisisi, vaskülitler, stromal dokularda(Deri, alt üriner sistem, trakea aşağı seviyesi, akciğer ve böbrek gibi parankimatöz organlar) fibrozis gelişebilir.

    Larynx kanserlilerde radyoterapi sonrası larengeal ödem major komplikasyonlardır. Ödem sıklıkla rekürren hastalıkla birliktedir. Rekürren kanserin ekarte edilmesi gerekmektedir. Radyoterapi sonrası seröz otitis media sıklıkla olur.

    Radyasyon retinopatisi olabilir. Katarakt ortaya çıkabilir. Gözün posterior kısmı yüksek doz radyasyon alanında ise göz içi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

    8- İskelet Sistemi Üzerine Yan Etkileri

    Baş ve boyun radyoterapilerinden sonra görülebilen major komplikasyonlardandır. Mandibula osteoradyonekrozu olabilir. Protez dişe sahip olanlarda, mandibulaya invaze tümörlerde daha sıktır. Tedavisi iyi oral hijyenin sağlanması, antibiyotikler ve uygun beslenmedir.

    Larynx Kanserleri

    Baş ve boyun kanserleri içerisinde en sık karşılaşılaşılan guruptur. Larynx kanserleri yüksek oranda tedaviye yanıt verirken, lezyonun hızlı seyri ve geç tanısının ortaya konulması gibi nedenlerle önemlidir.

    İnsidans

    Larynx ve laryngofarengeal kanserler ensık karşılaşılan baş ve boyun maligniteleridir. Diğer organ karsinomları ile karşılaştırıldığında larynx kanserlerine daha az rastlanır. Larengeal kanserler tüm kanserlerin %2-5′ini kapsar. Erkekteki tüm malignitelerin %2.3′nü, kadınlardaki tüm malignitelerin %0.4′ünü kapsar. Genellikle 6. ve 7. dekadlarda görülür.

    Histopataloji

    Larynx kanserlerinin %95′i epidermoid karsinomlardır. Vokal kordlardan köken alanlar iyi diferansiye olup, hipofarenks, piriform sinus ve aryepiglotik plika tümörleri kötü diferansiyedir. Hiperkeratoz sıklıkla insitu karsinom ve invazif karsinomlar ile birliktedirİzole hiperkeratozun invazif karsinoma dönüşme riski %3′dür.

    Prognostik Faktörler

    Larynx kanserlerinde sağ kalımı etkileyen faktörler aşağıdaki gibidir.

    1) Primer lezyonun yeri

    2) Lezyonun büyüklüğü

    3) Servikal metastazların varlığı

    4) Hücresel diferansiyasyon

    Larynx vokal kord düzeyi(Glottik), vokal kordların üzeri(Supraglottik), vokal kordların aşağısı(Subglottik) olmak üzere üç bölgeye ayrılır. Larynx kanserleri %59 glottik bölgede, %40 supraglottik bölgede, %1′de subglottik bölgede görülür. Bu üç bölgede çıkan kanserlerin lenfatik yayılımları ve tedavi planları farklıdır.

    Supraglottik larynx kanserleri; lenfatik bakımdan zengindir. Boynun iki tarafınada lenfatik yayılım söz konusu olabilir. Erken evrede boyun metastazı yaparlar. Başlangıçta vokal kordlar etkilenmediğinden dolayı ses kısıklığı yoktur. Mukozal ülserasyonlara bağlı ağrı mevcuttur.

    Glottik larynx kanserleri; vokal kord düzeyindedirler. Ses kısıklığı başlangıçta mevcuttur. Vokal kordlar lenfatikler bakımından fakir olduklarından dolayı boyun metastazları nadirdir.

    Subglottik laryx kanserlerinde; ilk olarak krikotiroid membran önündeki DELPHİAN lenf düğümüne, buradan alt juguler, paratrakeal ve retrosternal lenf bezlerine olmaktadır. Boyun iki tarafına metastaz olabilir.

    Larynx kanserli hastaların %7-12’sinde başvurdukları zaman uzak metastaz mevcuttur. Tüm uzak metastazların %50-80′ini akciğerlerdedir. Tanı konulduğu zaman yaşam ! yıla kadar düşer. Endolarengeal metastazlar mediasten ve plevraya doğrudur. %60-80 hastada mediasten, paraaortik lenf nodları, akciğer hilusu ve kemik metastazları mevcuttur. Palyatif radyoterapi uzak metastazlı hastalarda cerrahiye oranla daha iyi sonuç verir.

    Evreleme

    TNM sınıflandırma sistemi kanserin anatomik yayılımına göre yapılan bir sınıflama sistemidir. Kanserin klinik biyolojisi ile ilgili açıklayıcı bilgi vermez.

    To:Primer tümör yok Tis: İnsitu karsinom

    Supraglottik Tümörler : Glottik Tümörler : Subglottik Tümörler:

    T1:Bir bölgede sınırlı T1:Kord vokalde sınırlı T1[​IMG]ubglottik bölgede sınırlı

    T2:Komşu supraglottisde veya glotttisde 1a:Tek kord vokalde T2:Kord vokale yayılmış, mobilizasyon

    T3:Fiksasyon var. Postkrikoid, preepiglot 1b.Her iki kord vokalde var veya yok

    Sinus priform medial duvarında T2[​IMG]upraglottik veya subglottik yayılım T3:Laryxde sınırlı kord vokal fixe

    T4:Kartilaj invazyonu veya larynx dışı T3:Larynx içinde sınırlı,kord fixe T4:Kartilaj invazyonu veya larynx dışı

    T4:Kartilaj invazyonu veya larynx dışında

    Nodal Sınıflama

    N0:Klinik olarak lenf nodu yok

    N1:Tek 3cm’den küçük ipsilateral lenf nodu

    N2:6 cm’den küçük lenf nodu N2a:Tek ipsilateral 3-6 cm arasında

    N2b:Birden fazla ipsilateral 6 cm’den küçük

    N2c:Bilateral ve kontrlateral 6 cm’den küçük

    N3:6 cm’den büyük

    Metastaz

    M0:Uzak metastaz yok

    M1:Uzak metastaz var

    EVRE-1: T1, N0, M0

    EVRE-2: T2, N0, M0

    EVRE-3: T3, N0, M0 veya T1,2,3 N1 M0

    EVRE-4: T4, N0, M0 veya T1,2,3,4 N2,3 M0

    Tedavi seçeneklerinin uygulanması ile larynx kanserlerinde beş yıllık surviv evre-1′de %88, evre 2′de %80, evre 3′de% 63, evre 4′de %28′dir.

    Larynx Kanserlerinde Tedavi Seçenekleri

    Supraglottik larynx kanserlilerde horizontal larenjektomi ile beraber tümör lokalizasyonuna göre ipsilateral veya bilateral boyun dis****iyonu yapılır. Gerekirse postoperatif radyoterapi verilebilinir. Preoperatif radyoterapi postoperatif yara iyletmesini olumsuz etkiler.

    İlerlemiş ancak vokal kord hareketlerini kısıtlamamışglottik kanserlerde vertikal hemilarenjektomiler, vokal kord fiksasyonu mevcut ise total larenjektomi ile birlikte boyun dis****iyonu yapılabilinir. Tümör cerrahi sınırları ve servikal metastatik adenopatilere göre postoperatif radyoterapi düşünülebilinir.

    Subglottik kanserlerdeise total larenjektomi ile birlikte paratrakeal ve retrosternal dis****iyonları içeren boyun dis****iyonları yapılır. Metastaz mevcut ise gerekirse üst mediasten radyoterapisi yapılır.
     
  3. UquR

    UquR Üye

    Larynx Kanserlerinde Radyoterapi

    Larynx kanserlerinde radyoterapi aşağıdaki durumlarda ilk seçenektir.

    1) Ön komissur, vokal çıkıntı, subglottik bölgeye yayılmayan ve kord vokali fixe etmeyen bir veya iki vokal kordu tutan tümörlerde

    2) Epiglotun serbest kenarında 1 cm’den küçük tümörlerde

    3) Cerrahi için çok fazla riskli olan hastalarda

    Larynx kanserinde postoperatif radyoterapi endikasyonları ise

    1) T2 ve T3 supraglottik kanserler

    2) T2 ve T3 glottik kanserler

    3) 1 cm’den fazla yayılımı olan bütün karsinomlar

    4) T2 ve T3 marjinal ariepiglottikplika karsinomları

    5) Bütün priform sinus karsinomları

    6) Larynx sınırlarının dışına taşmış karsinomlar

    Boyun dis****iyonu yaplmadığı zaman, aynı tarafdaki nodal metastaz riski %25′lerde olduğundan aynı taraf boyunda ışınlanmalıdır. Supraglottik, aryepiglottik kıvrım, priform fossa ve subglottik karsinomlarda aynı taraf boyunda palpabl lenf nodu ele gelmese dahi mutlaka radyoterapi gereklidir. Boyunda palpabl lenf nodu bulunan hastalara radyoterapi ve cerrahi birlikte uygulanmalıdır.

    Sınırlı bir glottik kanser için radyasyon tedavisi, sadece primer alanı kapsayan küçük bir alanı içerir.Tümör glottisin ötesine yayıldığı zaman tedavi alanları primer alanla birlikte yakın drene olan lenf nodlarını içerir. Wedge ve parsiyel kompensatörler kullanılır.

    Paranazal Sinüs Kanseri

    Kronik sinuzit kliniğini taklit ettiklerinden dolayı genellikle geç farkedilirler. Tedaviye yanıt vermeyen sinonazal şikayetleri olanlarda akla gelmelidir.

    İnsidans

    Tüm habis tümörlerin %1′inden azını oluştururlar. Erkeklerde kadınlara nazaran daha fazla görülür. Afrika ve Japonya’da daha sık rastlanır. Tütün, alkol, tütsü, nikel, deri sanayi, radyum ortaya çıkarma riskini artırır.

    Histopataloji

    Paranazal sinus kanserlerinin % 80′i epidermoid karsinomlardır. Kaynaklandığı yer sıklıkla (%50-70) maxiller sinuslardadır. Nazal kavitede (%15-30) ve etmoid sinuslerde (%10-20) oranında görülür. Frontal ve sfenoid sinuslerde %5′den daha az görülür.

    Evrelame ve Prognoz

    Evreleme OHNGREN hattına göre yapılır. Bu hat gözün medial kantusu ile mandibula köşesi arasındadır. Bu hattın altındaki(infrastriktür) tümörler, bu hattın üzerindeki tümörler oranla (suprastrüktür) tümörler nazaran daha iyi prognozludurlar.

    Skuamöz hücreli karsinomların lenf metastazlarıda sıktır. En sık uzak metastaz akciğerlere doğrudur. Rertofarengeal, submandibuler ve juguler lenf bezlerine doğru lenf nodu metastazı görülür.

    Tx : Değerlendirilemeyen tümör Nx : Bölgesel nodlar değerlendirilemiyor

    T0 : Primer tümör varlığı kanıtlanamıyor. No : Bölgesel nod metastazı yok

    Tis : İnsitu karsinom N1 : Tek bir ipsilateral nodda 3cm’den küçük

    T1 : Tümör antrum mukozasında sınırlı metastaz var.

    T2 : Kemik yapıda erozyon yapmış N2a: Tek bir ipsilateral nodda 3cm’den büyük

    T3 : Üst taraf deri ve kemikte yayılım var. 6 cm’den küçük metastaz

    Antrum arka duvarı,(Orbita taban ve N2b: Birden çok ipsilateral nodda 6cm’den büyük

    mediali, ön etmoidler) olmayan metastaz

    T4 : Orbita içeriği, kribriform plak, arka N2c: Bilateral veya kontrlateral 6cm’den küçük

    etmoidler, sfenoid, nazofarenks, yumutak metastaz

    damak, temporal fossa yada kafa tabanına N3 : 6 cm’den büyük bir nod metastazı

    pterygomaxiller fossaya yayılmış tümör

    EVRE-1: T1, N0

    EVRE-2: T1 veya T2 ile N0

    EVRE-3: N1 ile T1veyaT2veyaT3

    EVRE-4: N2 veya N3 ile T1 veyaT2veyaT3 veyaT4

    Tedavi Seçenekleri

    Cerrahi paranazal sinus kanserlerinin tedavisinde önemlidir. Basit endoskopik eksizyondan, orbital eksantrasyon veya radikal maksillektomiye kadar çetitli teknikler mevcuttur. Maksillektomi, maxiller sinus kanserlerinde standard bir cerrahi yöntemdir. Elektif boyun dis****iyonu, okkült lenf nodu metastazının düşük oranda görülmesi ve retrofarengeal bölgenin tamamen temizlenememesi nedeni ile önerilmez.

    Parnazal Sinüs Kanserinde Radyoterapinin Yeri

    Primer radyoterapi ender görülen erken lezyonlarda veya lenforetiküler lezyonlarda uygulanabilinir. Fakat genelde bu mümkün değildir. Radyoterapi ve cerrahiyi içeren kombine tedaviler en iyi surviyi teşkil eder. Bir tekniğe göre 55-65Gy RT verip, daha sonra sinus explorasyonu (sıklıkla sert damak çıkartılır) yapılarak, herhangi bir reziduel tümör kalıp kalmadığı belirlenebilinir.

    Bir diğer yaklaşım, maksillektomi yapıldıktan sonra postoperatif genellikle 50-60 Gy radyoterapi uygulamaktır. Tümör kontrolüne üstünlüğü açısından preoperatif ve postoperatif radyoterapi arasındaki farklılık henüz belirlenmemiştir. Kombine tedavide T3/T4 evresindeki tümörlerde ortalama olarak lokal kontrol %70, beş yıllık yaşam %42 olarak tespit edilmiştir.

    Nazofarenks Kanserleri

    Nazofarenks kanseri etiyolojisinde üç faktör rol oynar. EBV, genetik yatkınlık ve çevresel faktörlerdir. Tuzlanmış balık tüketimi, dimetilnitrozamin, muhtemel vitamin eksiklikler, sigara endüstriyel tozlar, formaldehit etkili çevresel ajanlardır. Nazofarenxin primer lezyonlarında EBV’nün tümörü infiltre etmiş lenfositlerden epitelyal hücrelere geçtiği düşünülmektedir.

    İnsidans

    Batı Avrupa ve Japonyada tüm malign hastalıkların %1′inden azını, kuzey Amerikada %3′ünü, Çin’in belirli bölgelerinde %18-30′unu oluşturur. Türkiye’dede nadir değildir. Tüm malign hastalıkların %2’sini oluşturur. Bölgesel farklılık genetik özelliklerden kaynaklanmaktadır. HLA-A2,B-17,BW-16 nazofarenx karsinomlu hastaların kanlarında sık rastlanır.

    Histopatoloji

    Nazofarenks çok katlı yassı epitel, silyalı pseudoatrofiye kolumnar epitel ve transizyonel epitel ile döşelidir. Kanser bu üç epitelin herhangi birinden gelişebilir. WHO’nun yeni sınıflamasına göre nazofarenks kanserleri;

    1- Keratinize yassı hücreli kanser

    2- Non keratinize yassı hücreli kanser 2-a: Diferansiye

    2-b: İndiferansiye;anaplastik karsinom ve lenfoepitelyoma

    Non keratinize karsinomlar EBV’u ile yakından ilişkilidir ve az diferansiye kanserler bu tümörler arasında büyük bir grubu oluştururlar. Adenokarsinomlar ve lenfomalarda nazofarenks’de görülebilinir.

    Prognostik Faktörler

    Nazofarenks karsinomunda prognoz histolojik tipe bağlıdır. Genel olarak, non keratinize ve indiferansiye tümörlerin prognozu daha iyidir. Çünkü bu tümörler radyosensitif ve kemosensitifdirler. Keratinize yassı hücreli karsinomlarda ise radyoterapi sonrası rekürrens daha sıktır. İndiferansiye lenfoepitelyoma grubunda ilk iki yıl içinde %80 metastaz gelişir.

    Nazofarenks kanserlerinde unilateral veya bilateral lenf bezi tutulumu prognozu etkilemez. Prognoz lenf bezi boyutu ve sayısı ile ilitkilidir. Alt boyun veya supraklaviküler LAP kötü prognozdur.

    Evreleme

    Tis: İnsitu karsinom N0: Bölgesel LAP yok M0:Uzak metastaz yok

    T1: Tümör nazofarenxin tek bir bölgesinde N1: İpsilateral 3cm’den küçük
    M1:Akciğer,karaciğer,beyin veya görünür tm yok (biopsi+) Tek LAP lenf nodu,kemik iliği, göz,

    T2: Posterior ve superior duvarlar tutulmut N2: 3-6cm LAP deri gibi uzak metastaz mevcut

    T3: Nazal kavite ve orofarenxe uzanmış 2a:Tek 3-6cm’lik LAP

    T4: Kafatası veya kranyal sinir tutulumu 2b:Multiple ipsilateral LAP veya her ikisi birden 2c:Bilateral veya kontrlateral LAP

    N3: 6 cm’den büyük LAP

    Nazofarenks kanserlerinde unilateral veya bilateral lenf bezi tutulumu prognozu etkilemez. Prognoz lenf bezi boyutu ve sayısı ile ilişkilidir. Nazofernks karsinomunda ilk lenfatik drenaj kafa tabanında, stiloid proçes medialinde ve karotis kanalı yakınındaki retrofarengeal ROUVİERE lenf noduna doğrudur. Bu alan %90 bilateral tutulur.

    Nazofarenks kanserlerinde sistemik yaılımı düşündüren en önemli faktör servikal metastazların varlığıdır. Ensık akciğerler daha sonra kemikler tutlur. Prevertebral fasya venöz pleksusuna direkt vasküler invazyon ve sonrasındada uzak metastazlar gelişir.

    EVRE-1: T1,N0,M0

    EVRE-2: T2,N0,M0

    EVRE-3: T3,M0,N0 veya T1 veya T2 veya T3,N1,M0

    EVRE-4: T1,N0 veya N1,M0 veya herhangi bir T veya N3,M0 veya herhangi bir T herhangi bir N
     
  4. UquR

    UquR Üye

    Nazofarenks Karsinomlarında Tedavi

    Nazofarenks kanserlerinde retrofarengeal lenfatiklere yayılım söz konusu olduğundan lenfatik sistemi temizlemek mümkün değildir. Primer tedavisi radyoterapidir. Radyoterapi primer tümöre ve boyuna uygulanır. Küçük tümörlerde günlük 175-200cGy olmak üzere toplam 6500 cGy ışın verilir. Büyük tümörlerde ise 7000 cGy veya daha fazla ışın gerekebilir. Radyoterapi sınırları nazofarenksi, parafarengeal dokuları, servikal lenfatik zincirleri(juguler, aksesuar spinal, supraklavikuler), posterior etmoid hücreleri, maxilla antrumunun posterior 1/3 ‘nü ve nazal kaviteyi içermelidir.

    Nazofarenks radyoterapisinde N0 boynun elektif radyoterapisi ve persistan veya rekürren hastalığın tedavisi mevcuttur.. N0 boyunlarada elektif radyoterapi önerilmektedir. Elektif radyoterapinin surviv üzerine etkisi tam belli değildir. Proflaktik radyasyon, klinik yayılımın en az bir seviye ötesini içerecek şekilde verilmelidir.N0 boyunlar için proflaktik ışın tedavisi yanlızca boynun üst bölümünün ışınlanmasından ibarettir.

    Primer tümörün radyoterapiye cevap vermemesinde veya yetersiz dozdan dolayı persistan veya rekürren nazofarenks kanserleri ortaya çıkar. Bunlar megavoltaj, brakiterapi veya radyoterapi ile tedavi edilebilinir. Üç boyutlu tedavi(konformal radyoterapi) normal dokuların ve gereksiz yerlerin ışınlanmasını engeller.

    Rekürren primer tümörlerin tedavisinde yüksek doz external ışın tedavisi, brakiterapi ile birlikte intra kaviter altın-192, iyot-125 kullanılabilinir. Brakiterapi kullanılarak ikinci radyasyon dozunun nöroendokrin dokulara ve diğer yumuşak dokulara daha az zarar verilir. Brakiterapi ayrıca external radyoterapi ve cerrahiye yardımcıda olabilir. Normal dokulara minimal zarar vererek tümöre yüksek doz ışın uygulanmasını sağlar. Brakiterapi tam doz radyasyon almış hastaların tekrar radyasyon ile tedavisine imkan kılar.

    Cerrahinin nazofarenks kanserindeki yeri sınırlıdır. Radyoterapinin primer tümörü temizlediği ancak yetersiz kaldığı durumlarda radikal boyun dissekiyonu yapılabilinir. Son yıllarda nazofarenkse agresif cerrahi teknikler uygulanmaktadır.Bunlar arasında Fisch’in uyguladığı infratemporal fossa yaklaşımı ile Panje veMc Cabe’nin benzer yaklaşımları vardır. Stereoataktik radyocerrahi (gama bıçağı) alternatif bir tedavi seçeneğidir. Kürabl olmayıp semptomlara palyasyon sağlar.

    Radyoterapi ile on yıllık yaşam T1-T3,N0 yada N1 evreli tümörlerde %55-60, T4 No veya N1′li kişilerde %35 olarak bulunmuştur. Bu oran T4,N2 yada N3 evreli tümörlerde %20′ye düşmüştür. Evre 1 ve2 tümörlerde beş yıllık yaşam %95, evre 3 ve 4′de ise %40′dır.

    Oral Kavite Kanserleri

    Oral kavite dudaklar, yanak mukozası, alt ve üst alveolar çıkıntı, retromolar trigon, orofarenks, ağız tabanı, sert damak, dil 2/3 ön kısmından oluşur.

    İnsidans

    ABD’de her yıl yaklaşık yeni 19500 oral kanser ve 8000 farengeal kanser vakası görülmektedir. Tanı anında çoğu büyük boyutta, semptomatik, evre 3-4 ve %50’sinde metastatik LAPlar mevcuttur. Günlük beş puro, pipo veya bir paket sigara içenlerde kanser dramatik bir şekilde artmaktadır. Oral kavite kanserlilerin 3/4′ünde sigara ve alkol kullanımı birlikteliği vardır.

    Patoloji

    Oral kavite kanserlerinin %95′den fazlasını epidermoid karsinomlar oluşturur. Epidermoid karsinom morfolojik yapıya göre; ekzofitik, endofitik, ülsreatif veya verrüköz tiplere ayrılırlar.

    Prognostik Faktörler

    En önemli prognostik faktör servikal lenf nodu metastazı olup olmamasıdır. Servikal metastazların varlığı, hastalığın sistemik boyutlarda olduğunu ve ilerde uzak organ metastazlarının olabileceğini gösterir. Tümörün boyutu, histolojik diferansiyasyonu ve yerleştiği bölgede prognoz açısından önemlidir.

    Evreleme

    Tis: İnsitu karsinom N0: Bölgesel LAP yok M0:Uzak metastaz yok

    T1: Tümör çapı 2cm veya daha az N1: İpsilateral 3cm’den küçük
    M1:Akciğer,karaciğer,bey T2: 2-4 cm arasında tümör N2: 3-6cm LAP deri gibi uzak metastaz mevcut

    T3: 4 cm’den büyük tümör 2a:Tek 3-6cm’lik LAP

    T4: 4 cm’den büyük tümör ve antrum 2b:Multiple ipsilateral LAP

    pterygoid kaslar,dil köü ve deri 2c:Bilateral veya kontrlateral LAP

    tutulumu mevcutveya her ikisi birden N3: 6 cm’den büyük LAP

    EVRE-1: T1,N0,M0

    EVRE-2: T2,N0,M0

    EVRE-3: T3,M0,N0 veya T1 veya T2 veya T3,N1,M0

    EVRE-4: T1,N0 veya N1,M0 veya herhangi bir T veya N3,M0 veya herhangi bir T herhangi bir N

    Tedavi Seçimi

    Evre 1 ve evre 2 tümörlerde cerrahi ve radyoterapinin eşit kürabilitesi mevcuttur. Anlamlı sağ kalım %65-75 civarındadır. Servikal lenf nodu metastazı ile birlikte olan büyük boyutlu tümörlerin(T3-T4) tedavisi ve kontrolu daha zordur. Cerrahi ve radyoterapi birlikte kullanılmalıdır. Sağ kalım %20-30 civarındadır. Cerrahi yumuşak doku kemik invazyonu olan büyük tümörler için kullanılmalıdır.

    Oral Kavite Kanserlerinde Terapötik Radyoterapi

    Erken dönemde sınırlı kanserlerde, hastanın fiziksel ve emosyonel olarak cerrahiyi kaldıramayacak durumlarda, hasta cerrahiyi kabul etmiyor ise, ileri evrede palyatif amaçla, cerrahi için uygun şartların olmaması durumunda radyoterapi tercih edilir.

    Ekzofitik, iyi oksijenlenen tümörler erosive, infiltre ve hipoksik tümörlere göre radyasyona daha duyarlıdırlar. Ufak ve yüzeysel lezyonlardada RT etkilidir. Derin planda olan, yumuşak doku ve kemik invazyonu olan tümörlerde ise radyoterapi etkisizdir. Toplam 60-70Gy olamk üzere günde 2 Gy verilerek 6.5 ile 7 haftada tedavi tamamlanmaktadır.

    Genel olarak radyoterapinin iki uygulanım yolu mevcuttur.

    1-Eksternal radyoterapi(Teleterapi): Özel cihazlarla vücuda ve kanserli bölgeye belirli uzaklıktan X-ışınları, elektronlar ve gama fotonlar verilmektedir.

    2-İnternal radyoterapi(Brakiterapi): Tümöral dokuya yerleştirilen radyoaktif çubuk veya maddeler ile yapılan radyoterapidir. Brakiterapi ile hipoksik tümör merkezine yüksek dozda radyasyon verme olanağı mevcuttur. Dil ve ağız tabanı kanserlerinde eksternal radyoterapiden sonra, tümör kitlesi içine iridyum veya radyum telleri implante edilerek internal radyoterpi uygulanır. İntraoperatif iodine-125 ile yüklü sütürler kullanılarakda brakiterapi yapılabilinir.

    Lezyon süperfisyel, kemikten uzak, 2 cm çapından küçük ve boyun nodu yoksa brakiterapi kesin tedavi için kullanılır.

    Lezyon T2N0 ise external radyasyon primer sahayı, komşu submandibuler ve anterior servikal lenf nodlarını içerecek şekilde verilir. Primer sahaya 5000 rad ışın verimesini takiben, bu bölgeye iridyum implantı veya bir internal koni kullanılarak 7000-7500 radla ışınlanır. Uvula, yumuşak damak ve anterior tonsiller plikalar external radyasyona iyi cevap verir. Ağız tabanı, dilin T2,T3 lezyonları sıklıkla kasların derinine ve komşu mandibulaya invaze olurlar ve boyun metastazı ile ilşkilidirler. Bu tümörler en iyi kombine radyoterapi ve cerrahi ile teavi olurlar.

    Radyoterapi uygulanacak ise hastanın diş ve ağız sağlığı kontrol edilmelidir. Diş çekimi yapılacak ise en az 10 gün sonra radyoterapiye başlanılmalıdır.

    Dudak Kanserinde Radyoterapi

    Radyoterapi komissurlerdeki lezyonlarda, yüzeysel T2 ve T3 lezyonların başlangıç tedavisi olarak tercih edilebilinir. Eksternal ,internal veya kombine olarak tercih edilebilinir. 30 gGy’lik eksternal ışınlamayı takiben eşit dozda internal radyoterapi uygulanır.

    Gingiva ve Alveolar Karsinom

    En iyi tedavi yöntemi cerrahi ve adjuvant radyoterapidir.

    Bukkal Mukoza Kanseri

    T1 ve T2 lezyonlarında en iyi sonucu eksternal radyoterapi sonrası interstisyel implant sağlamıştır. Tek başına radyoterapi ile 3 yıllık survive %50 civarındadır.

    Damak ve Ağız Tabanı Kanseri

    Cerrahi ve adjuvant radyoterapi tercih edlilir

    Dil Kanseri

    Dilin 2/3 ön bölümündeki kanserlerin tedavisinde yumuşak dokular için cerrahi ilk tercih edilir. Primer tümörün çapının artması nüks oranını artırır. Geniş lokal eksizyon, ehmiglossektomi, subtotal ve total glossektomi, kompozit rezeksiyon tümörün boyutlarına göre yapılır.

    Dilin 1/3 arka bölümündeki kanserler oldukça nadir ve genellikle asemtomatiktirler. Ulaşılmasıda zor bölgelerdir. Transservikal yaklaşımlar ile cerrahi uygulanır.Stage 3-4 tümörlerde radyoterapide tedaviye eklenir. Total glossektomiye alternatif olarak eksternal radyoterapi ile interstisyel implant kombinasyonu ve simultan kemoradyoterapi önerilmektedir.

    Dil kanserlerinde ortalama beş yıllık survive %40′dır.

    Orafarenks Kanserleri

    Radyosensitif olduklarından ve yumuşak damaktaki defektlerin velofarengeal yetmezlik gelişmeden kapatılması güç olduğundan, geniş bir alanı tutan tonsil ve yumuşak damaklı lezyonları küratif amaçlı radyoterapi ile tedavi etmek gerkir. T3,T4 evreli tümörlerde;tek taraflı olarak tonsiller fossayı, plikaları ve yumuşak damağı tutan dil köküne, ağız tabanının arka bölgesine uzanım gösteren, belirgin olarak kemik erozyonu olmasa bile mandibuladan tam olarak ayrılmayan lezyonlarda kompozit cerrahi rezeksiyon tercih edilir. Genel olarak orofarenks kanserlerinde küratif radyoterapinin yeri yoktur. Sıklıkla boyun metastazı yaparlar ve geç evrelerde semptomları ortaya çıkar.

    Posterior farenks duvarı kanserlerinde radyoterapi başlangıç lezyonlarında tercih edilir. İleri evredeki vakalarda klasik laringo-farenjektomi yapılır. Beş yıllık sağkalım süresi %20-30′dur. Yüz güldürücü tümörler değildirler.

    Hipofarenks Kanserleri

    Hipofarenks, larinksle olan yakın ilişkisinden dolayı laringofarinks olarak adlandırılır. Hyoid kemik ile krikoid kartilaj arasında uzanır. Hipofarinks klasik olarak üç gruba ayrılır.

    Sinus priformis: aryepiglottik plikanın lateralinde kalan bu boşluğun lateral duvarını tiroid lamina ve tyrohyoid membran oluşturur. Medial duvarınıda aryepiglottik plikanın lateral yüzü yapar. Arka duvarı açıktır.

    Postkrikoid bölge: Arytenoid kartilaj ve krikoid kartilaj arka yüzünü olutturur. Faringoözofagial biletke olarak isimlendirilir.

    Posterior faringeal duvar: Valleküla tabanı seviyesinden krikoarytenoid mebrana kadar uzanır.

    Hipofarinks kanserlerinde tek başına radyoterapi endikasyonu şunlardır.

    1-Sinus priformisin apekse uzanmayan küçk tümörleri

    2-Posterior faringeal duvarın primer küçük tümörleri

    3-Cerrahi tedaviyi reddeden hastalar

    Radyoterapi larynx, farinks ve boyuna uygulanır. Işınlanan alan posterior ve anterior servikal lenf nodları, mastoid tepe ve kafatasından supraklaviküler lenf nodlarına kadardır. Priform sinus kanserlerinde orofarinks üst seviyesine kadar uzanır. Beş yıllık sağkalım aryepiglottik fold tümörlerinde %66, priform sinus tümörlerinde %55, posterior faringeal duvar tümörlerinde %49′dur.

    Tükrük Bezi Kanserleri

    Baş ve boyun kanserleri arasında en karışık ve kompleks olan tümörlerdir. Ensık parotis bezinde görülür.

    İnsidans ve Histopataloji

    Parotis bezi tümörlerinin %80′i, submandibuler bez tümörlerinin %50’si, minör tükrük bezi tümörlerinin %30-40′ı, sublingual gland tümörlerinin %20’si beningdir. En sık görülen malign tümör mukoepidermoid karsinomdur. Submandibuler glandda en sık görülen tümör adenoid kistik karsinomdur.

    Evreleme

    Tis: İnsitu karsinom N0: Bölgesel LAP yok M0:Uzak metastaz yok

    T1: Tümör çapı 2cm veya daha az N1: İpsilateral 3cm’den küçük
    M1:Akciğer,karaciğer,bey T2: 2-4 cm arasında tümör N2: 3-6cm LAP deri gibi uzak metastaz mevcut

    T3: 4 cm’den büyük tümör 2a:Tek 3-6cm’lik LAP

    T4: 4 cm’den büyük tümör 2b:Multiple ipsilateral LAP

    2c:Bilateral veya kontrlateral LAP

    N3: 6 cm’den büyük LAP

    EVRE-1: T1,N0,M0

    EVRE-2: T2,N0,M0

    EVRE-3: T3,M0,N0 veya T1 veya T2 veya T3,N1,M0

    EVRE-4: T1,N0 veya N1,M0 veya herhangi bir T veya N3,M0 veya herhangi bir T herhangi bir N

    Beş yıllık survive T1 tümörlerinde %85, T2 tümörlerinde %67, T3 tümörlerinde %14 olarak bulunmuştur.

    Prognozu Etkileyene Faktörler

    Histopatoloji, lenf nodu metastazı, ağrı, fasial sinir paralizi, deri tutulumu, evre, yerletim yeri, rekürrens, radyosensivite ve kemoterapi sensivitesidir.

    Tedavide Radyoterapi

    Yıllarca parotis tümörlerinin radyoterapiye dirençli olduğu bilindiği halde son yıllarda radyoterapinin rekürrensi azaltıp survivi uzattığı belirlenmiştir. Radyoterapi unrezektabl tümörlerde, cerrahi sonrası nüks gösteren tümörlerde ve yüksek grade tümörlerde cerrahi sonrası , cerrahi sınır temizde olsa uygulanır. Primer tedavi ipsilateral subdigastrik nodlarıda içermelidir. Major sinirde perinöral invazyon olduğu zaman superior zygomatik arka kadar ışın verilir.

    Tükrük bezi tümörlerinde radyoterapi endikasyonları şunlardır.

    1-Cerrahi sonrası kalan reziduel kanserler

    2-Kapsül invazyonu, lenfatiklerin ve proksimal perinöral lenfatiklerin tutulumu

    3-Lenf nodlarında metastatik hastalık

    4-Yüksek grade parotis derin tutulumu

    5-Postoperatif amaçlı
     
  5. Google

    Google Özel Üye

    Radyasyon, Çekİrdek IŞimalari
     

Bu Sayfayı Paylaş