Psikoaktif İlaçlar - Laktasyon ve Gebelik

'Gebelik ve Annelik' forumunda Mavi_Sema tarafından 9 Eylül 2009 tarihinde açılan konu

  1. Mavi_Sema

    Mavi_Sema Özel Üye

    Sponsorlu Bağlantılar
    Psikoaktif İlaçlar - Laktasyon ve Gebelik konusu Psikoaktif İlaçlar - Laktasyon ve Gebelik

    Gebe kadının tedavisinde hekimler arasında görüş birliği yoktur. Eldeki klinik tecrübeler gelişen fetus-daki muhtemel sakıncalar nedeni ile hekimleri gebe ve emziren kadınlarda ilaç kullanmamaya zorlamış-tır. Gebelik ve doğum sonrası döneminin kendine özgü niteliklerine de dikkat edilmelidir. Annelerde gebelikte önemli fizyolojik değişiklikler olmaktadır. Bu değişiklikler hamilenin veya annenin ilaçlara ve değişik dış etkenlere karşı duyarlılığını değiştirirler. Gelişmekte olan fetusta da bir duyarlılık artışı söz konusudur. Yeni doğanda, doğumun ardından, birta-kım fizyolojik değişiklikler olabilir. Birçok madde sütle salgılanarak anneden çocuğa geçer. Ayrıca bir-çok ilacın ve kimyasal maddelerin gelişmekte olan sinir sistemi üzerinde nöroendokrin veya davranış ile ilgili etkileri vardır. Hastanın klinik durumuna uygun düşüyorsa, öncelikle biyolojik olmayan tedavi yollan denenmelidir. Gerçekte hafif ve orta dere-cedeki depresyonlar, anksiyete, uyku bozuklukları gibi birçok psikiyatrik hastalık psikoterapötik yakla-şımlara olumlu cevap verebilir. Destekleyici tedavi, güven verici ilişki, çevresel değişikliklerin önemi büyüktür. Ağır depresyon, mani ve psikotik durum-larda hekim daha yoğun bir ilgi ve bakım sağlamalı-dır. Anneyi, fetusu veya yeni doğanı korumak ve ba-kımının sürekliliğini sağlamak için hastaneye ya-tırmak gerekebilir (1).
    Yazışma adresi: Doç. Dr. İbrahim Balcıoğlu, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Cerrahpaşa, İstanbul-34301
    Psycoactive Drugs During Pregnancy and Lactation
    In this article, we have rewieved the relationships between lactation, pregnancy and psychoactive drugs effects. The rational of this study is mostly based on the current cont-roversy among the physicians concerning as to whether on pregnant woman should or should not be treated with a psychoactive drug.
    Key words: Pregnancy, Lactation, Psychoactive drugs
    Gebelik sırasında psikiyatrik hastalıklar dramatik bir biçimde yüksek olmamakla birlikte, bazı kadınlar ilk psikotik veya depresif ataklarını gebelik sırasında veya doğum sonrası dönemde geçirirler. Psikozların tekrarlama ihtimali de gebelik ve postpartum döne-minde yüksektir. İlaca karar verildiğinde risk yarar tartışması yapılmalıdır (2).
    İlaçların fetus üzerinde, gros ve davranışa ait te-ratojenik etkileri olabilir. Bunun dışında direkt etki-leri ve yoksunluk reaksiyonları da olabilir. Gros te-ratojenite ile major konjenital anomali oluşumu kas-tedilmektedir. Gebeliğin ilk üç ayında organogenez sebebi ile, dış kaynaklı maddeler yüksek oranda, organ gelişim bozukluğuna yol açmaktadır (3).
    Psikotrop ilaçlar açık veya kuşkulu gros teratojenik etkileri yanında, kromozomal kırılmalara ve embri-yoda haploid hücrelere de neden olabilirler. Fertilite üzerinde özgün bir etkileri yoktur. Ağır kromozomal defektlerin varlığı dışında, psikotrop ilaçlar spontan düşüklerde artmaya neden olmaz (4). Yeni doğandaki ve fetustaki henüz, tam gelişmemiş enzim sistemleri ilaç etkilerini arttırabilir, metabolik yıkımı ve atılımı bozabilir (5).
    Gebelik, ilacın dağılım hacmini değiştirme, hepatik detoksifikasyon fonksiyonlarını yavaşlatma, enzima-tik aktivitede değişiklik yapma gibi etkilerinden do-
    178
    Perinatoloji Dergisi 1:178-181,1993
    layı nöroleptiklerin farmakodinamik özelliklerini de-ğiştirebilir (6).
    Nöroleptiğin plasentaya geçişi de çeşitli faktörlerce etkilenir. Bu geçiş pasif diffüzyona, ilacın serum dü-zeyine, ilacın moleküler büyüklüğüne ve ilacın lipo-solubilitesine bağlıdır. Plasentar geçiş sonunda, nö-roleptikler fetusun organizmasında birikirler. Fe-notiazin birikmesi özellikle beyin ve karaciğerde olur. Klorpromazin de gözlerde birikir (7).
    İlaçların metabolizması için gerekli enzimler fetusta tam gelişmemiştir. Bu enzimlerin gelişmesi, yeni doğmuş çocukta bile tam değildir. Bu nedenle ilaçlar fetusta olumsuz etkiler yapabilir.
    Günümüzde birçok yazar, ilacın teratojen etkisi üze-rinde dururken, bazı etkenlerden de sözetmektedir-ler. Bu faktörler; ilacın dozu, kullanma süresi, far-makolojik özelliği, plasental geçiş ve annenin fizyo-patolojik halidir (8).
    Teratojenide rol oynayan diğer bir neden, fetusun gelişim periyotlarıdır. Özellikle fetusta 13-58. günler arasındaki süre her organ için malformasyon yönün-den tehlikeli olabilecek bir süredir. Fakat 3. aydan sonra da dış genital organların ve santral sinir sis-teminin gelişmesinde bozukluklar olabilir (9). De-neysel sonuçların karşılaştırılması, retrospektif ve prospektif çalışmalar gebelik sırasında nöroleptikle-rin teratojenik riski olduğunu düşündürür (10). Gebe-lik sırasında, nöroleptiklerin farmakodinamikleri henüz iyi bilinmemektedir. Bununla beraber fetusta renal aktivitenin az ve yeni doğmuşta lizozomal ve hepatik enzimatik aktivitenin düşük olduğu bilinir (11).
    Hayvan çalışmaları, annelerin psikotrop ilaç kullan-malarının gros yapısal bozukluk olmasa bile, nöro-kimyasal ve davranışa ait değişikliklere neden oldu-ğunu düşündürmektedir. Buna, davranışa ait terato-jenite denmektedir. İnsanda bu tür etkiler açık olma-makla birlikte, bu gözlemler, ilk trimester dışında da ilaç kullanımı üzerine dikkatleri çekmiştir (12).
    Gebeliğin son döneminde, psikotrop ilaç alan anne-lerin çocuklarında farmakolojik etkiler kendini gös-terir. Örneğin; anneleri benzodiazepin alanlarda müsküler hipotoni, fenotiyazin grubu ilaç alanda
    ekstrapiramidal belirtiler görülebilir. Antipsikotikler, heterosiklik antidepresanlar, benzodiazepinler yağ-' da çözünmeleri ve yüksek oranda proteine bağlan-maları nedeni ile fetus ve yeni doğandan yavaş atı-lırlar. Yeni doğanda karaciğer enzimleri tam geliş-mediği için metabolizma hızı düşüktür. Bu da kan düzeyinin yüksek kalmasına sebep olur. Yeni doğan-da plazma proteinlerinin düşüklüğü serbest ilaç bö-lümünü arttırır (13).
    Kan beyin engelini geçen ilaçlar plasentadan da ge-çerler. Bu ilaçlar anne sütüne de geçer. Meme emen çocuklar annelerinin aldığı ilaçların bir bölümünü de alırlar. Lityum vb. istisnalar dışında, yenidoğana geçen ilaç miktarı direkt farmakolojik etkilere sebep olmaz. Ancak düşük dozlarda alım halinde bile uzun süreli davranış değişiklikleri olabilir (14).
    ANTİPSİKOTİKLER: Klorpromazin, bir propil-aminofenotiyazindir. Plasentadan geçer. Uzun süreli kullanımda muhtemel oküler toksisiteye dikkat çe-kilmektedir. Bulantı ve kusmayı gidermek ve ağrıyı ortadan kaldırmak için kullanılır. Anneleri klorpro-mazin alan çocuklarda ekstrapiramidal belirtiler gö-rülür. Bu belirtiler aylarca devam edebilir. Çocuklar tremor, kas tonusunda artma, spastisite, derin tendon reflekslerinde artma, bradikinezi, rijidite, akatizi, dilde sarkma, emme ve yutma bozuklukları gösterir-ler. Annede ekstrapiramidal belirtiler olmadan ço-cukta oluşması muhtemeldir. Bebeklerdeki ekstrapi-ramidal belirtiler, 5 mg/kg/gün dozunda difenhidra-min ile tedavi edilebilir (15). İlaç kullanan çocuklar-da ortaya sindaktili, mikrosefali, çomak parmak ve ayak, müsküler abdominal aplazia, endokardial fib-roelastozis gibi malformasyonlar çıkar (16).
    Özet olarak; defektlere, malformasyonlara rağmen ara sıra düşük dozda klorpromazin kullanıldığı za-man hem anne hem de fetus için çok iyi bir ilaçtır. Bu konuda yapılan çok sayıda çalışma vardır. Bu-nunla beraber yeni doğandaki yan etkileri maternal bir potansiyel tehlikesi nedeni ile devamlı kullan-maktan kaçınılmalıdır (17).
    Trifloperazin, bir piperazin fenotiyazindir. Plasentayı kolay geçer. Bu ilaç gebelikteki bulantı ve kusma için kullanılmıştır. Fokomeli, büyük damarların transpozisyonu gibi konjenital malformasyonlar tes-bit edilmiştir. Çok merkezli geniş bir çalışmada in-
    179
    A. Songar ve ark., Psikoaktif İlaçlar - Laktasyon ve Gebelik
    celenen 42 anne-çocuk çiftinde malformasyon, peri-natal mortalite hızı, doğum kilosu, 4 yıllık inceleme sonucu ölçülen zeka katsayısı yönünden ilaç alanlar ve almayanlar arasında fark bulunmamıştır (18).
    HALOPERİDOL: Az sayıda eksremite redüksiyon deformitesi bildirilmiştir. İzlenen defektler ektrofo-komeli, multipl ekstremite defektleri, aort valvül de-fekti ve ölümdür. Hiperemezis için haloperidol kul-lanılan olgularda doğum kilosu, gebelik süresi, cin-siyet, organ defekti, fetal ve neonatal mortalite, dü-şüğe neden olan malformasyon, ölü doğum yönün-den önemli bir fark bulunmamıştır. Doğumda kulla-nılması güvenilirdir. Süte geçer, süt plazma oranı 0.6-0.7 kadardır (19).
    FLUFENAZİN ile multipl anomali bildirilmiştir. Bu anomaliler, oküler hipertelorizm, yank dudak, yarık damak, imperfore anüs, penoskrotal tip hipos-padias, nistagmus, rektouretral fistül ve frontal ke-mikleşme bozukluğudur. Ancak bu gözlemler kesin değildir.
    Fenotiyazinler, küçük sol kolon sendromu olarak bi-linen neonatal obstrüksiyona neden olur. Barsak mo-tilitesinde azalma, kusma, abdominal gerginlik ve mekonyum geçişinin bozulması ile belirlidir. Bu sendrom genellikle benigndir (20). Anneleri 500 mg/ gün veya daha yüksek klorpromazin eşdeğeri dozda fenotiyazin alan çocuklarda solunum depresyonu olabilir. Doğum sırasında da ilaç alınmışsa çocukta solunum yönünden dikkatli olunmalıdır (21), Thiori-dazin bir piperidü fenotiyazin türevidir. Fenotiyazin-ler plasentayı geçerler. Bu ilacı kullananlarda en çok konjenital kalb defekti görülür. Eldeki bulgulara göre bu ilaç en güvenilir ilaçtır (6).
    DROPERİDOL: Bu ilaç, haloperidol ile ilişkili ya-pısal olarak bir butirofenon derivesidir. İlaç, yenido-ğan solunumunu etkilemeksizin sezaryen yapılan hastaların ağrısını önlemek için kullanılır. Plasenta-dan geçişi yavaştır. İkinci ve sonuncu üç ayda kusma için kullanılır.
    SONUÇ
    Mümkünse hamilelikte ilaç tedavisinden kaçınılma-lıdır. Hekim öncelikle lityumdan kaçınmalıdır. Bu ilaçlarla ilk trimesterde organ disgenezisi ihtimali
    yüksektir. Kanıtlar yeterli olmamakla birlikte, antip-sikotikler ilk trimesterde kullanıldıklarında fetal ano-malilere neden olur. Bu nedenle, hekim gebeliğin ilk dönemlerinde kullanımı doz ve süre yönünden sınır-lamalıdır (22).
    Herhangi bir psikotrop ilaç gebelikte kullanılırken, gelişmekte olan sinir sistemi üzerinde uzun süreli et-kileri hesaba katılmalıdır. İlaç gerektiğinde hekim, hem anneyi hem de çocuğu düşünmelidir.
    Nöroleptik ilaçların teratojenik etkileri tartışılmalı-dır. Malformasyonlu çocuklar meselesinde annenin diabetli oluşu, annenin yaşının ileri oluşu, annenin daha önce ölü doğum ve düşük yapmış olması gibi etkenlerde gözönüne alınmalıdır. Gebeliğin ilk üç aylık süresinde nöroleptik ilaçlar, özellikle alifatik yan zincirli fenotiyazinler kullanılmamalıdır.
    KAYNAKLAR
    1. Gelenberg AJ: Antiety. in Bassuk EL, Schoonover SC, Gelen- berg AJ (eds) The Practitioner's guide to psychoactive drugs Ple num Medical Book Company, Newyork and London, 167-201, 1987.
    2. Koplan CR: The use of psychotropic durgs during pregnancy and nursing. In The practitioner's guide to psychoactive drugs (Bassok EL, Schoonover SC, gelenberg Ajeds) Plenum Medical Book Company, New York and London, 353-369, 1987.
    3. Miller FE, Boshes RA: Side effects of Psychotropic Drugs Psychiatry. In Flaherty JA, Channon RA, Davis J M (eds.) Diag nosis-Therapy Appleton-longe, Norwalk, Connectticut/San Mateo, California, 331-347, 1988.
    4. Özkan Tuncer: Nöroleptikler ve gebelik. Psikiyatride Biyolo jik Tedavi Nobel Tip Kitabevi-İstanbul 1989.
    5. Öztürk O: Ruhsal bozukluklarda tedavi (Genel İlkeler). Ruh Sağlığı ve Bozukluklarından. Nurol Matbaası 1988.
    6. Pope HG, Hudson JI: Eating disorders. In Tupin JP, Shader RI. Harnett D (eds) Handbook of clinical psycho-pharmacology Second edition Jason Aronson Inc. Nothvale, New Jersey, Lon don, 245-269,1989.
    7. Schaffer CB, Donlon PT, Schaffer LC: Drug combinations and interactions. In Handbook of clinical psychopharmacology (Tupin JP, Shader RF, Harnett DS eds) Second edition. Jason Aronson Inc. Northvale, New Jersey, London, 375-401, 1989.
    8. Spellecy WN: Antepartum complications in twin pregnancies, Clinics in Perinatology. Edited by Gall SA. Philadelphia, WB So unders, 1988.
    9. Tuğlular Işık: Nöroleptikler psikiyatride ilaç kullanımı. Ege Üniversitesi Basımevi, İzmir, 1991.
    180

    Ayhan SONGAR, İbrahim BALCIOĞLU, Neşe KOCABAŞOĞLU
     

Bu Sayfayı Paylaş