Dissosiyatif Hallüsinasyonlar

'Psikoloji' forumunda Mavi_Sema tarafından 5 Eylül 2009 tarihinde açılan konu

  1. Mavi_Sema

    Mavi_Sema Özel Üye

    Sponsorlu Bağlantılar
    Dissosiyatif Hallüsinasyonlar konusu [​IMG]





    Varsanı (hallüsinasyon), DSM-IV’de "ilgili duyu organının dışarıdan uyarılmamasına rağmen doğru bir algı olduğuna dair kuvvetli bir gerçeklik duygusunun eşlik ettiği duyusal bir algılama" olarak tanımlanmıştır1. Varsanılar birden fazla psikiyatrik bozukluğun semptomu olarak karşımıza çıkar. DSM- IV’deki psikotik bozukluklar, deliryum, madde yoksunluğu ve intoksikasyonu, post travmatik stress bozukluğu, borderline kişilik bozukluğu gibi çeşitli birinci ve ikinci eksen tanılarında görülebilen bir bulgudur. DSM-IV'deki tanımlamada hipnogojik ve hipnopompik varsanıların genellikle patolojik olarak kabul edilmediği belirtilmiştir. Ayrıca, kişinin algısının hatalı bir yaşantı olduğunu kabul edebileceği ya da bu algısının dışsal bir kaynağı olduğuna inanabileceğini, yani varsanının hatalı bir algılama olduğuna dair içgörüsünün olabileceği ya da olmayabileceği belirtilmiştir. Deliryumda taktil ve olfaktor varsanıların, şizofrenik bozukluğa göre daha sık görülmesi gibi, farklı bozukluklarda görülen varsanılara ilişkin notlar olmakla birlikte pratikte bu tanımlamanın yeterli olmadığı durumlar olmaktadır. Literatürde etiolojik ve fenomenolojik açıdan farklı görünümlerdeki varsanı tiplerini tanımlamak için psödo-varsanı, konversif varsanı, dissosiyatif varsanı kavramları kullanılmıştır2-4.
    Aleman5, normal (işlevsellikte hiç bir bozulmanın görülmediği) popülasyonda görülen varsanıların şizofrenik bozukluk hastalarındaki varsanılar ile aynı özellikleri gösterdiğini belirtiyor. Aleman’ın varsanı tanımı şöyle: "İlgili duyu organının bir dış uyaran ile uyarılmamasına rağmen, kişi tarafından istemli olarak ya da doğrudan kontrol edilemeyen ve uyanık durumda meydana gelen kuvvetli bir şekilde gerçek bir algı olduğu hissini uyandıran duyusal bir yaşantı." Liester6 ise şizofrenik bozukluk bağlamında yapılmış bu tanımlamaya karşılık, varsanıların içine “normal”li de alan bir spektrumda değerlendirilmesi gerektiğini; çeşitli durumlardaki varsanıların fenomenolojik olarak benzer olmakla birlikte farklı antiteler olduğunu öne sürüyor. Ayrıca Aleman'ın önerdiği tanımdaki "kişinin istemli ya da doğrudan kontrol edememesi" şeklindeki açıklamaya pek çok kültürde dini ritüellerde istemli olarak varsanıların uyarılmasını örnek vererek itiraz eder. Slade ve Bentall "altta yatan sosyal, bilişsel ve nörobiyolojik mekanizmalar tam olarak belirlenmedikçe yani etiolojisi belirsiz kaldığı sürece aynı fenomenin bir durumda varsanı olarak isimlendirilirken (örn. psikopatolojik kapsamda) diğer bir durumda (kültürel kapsamda) böyle isimlendirilmemesinin, mantıklı görünmediğini" ileri sürmüşlerdir7. Yazarlar, varsanıların şimdiki bilgiler ışığında fenomenolojik olarak tanımlanmaya devam edilmesinin daha uygun olduğunu belirtiyorlar. Nitekim literatürde “Histerik psikoz” olarak tanımlanmış olan vakaların, DSM-IV’de psikotik bozukluklar içinde “kısa psikoz, reaktif” olarak tanımlandığını dikkate aldığımızda DSM kapsamında farklı etiolojik doğadaki varsanıların fenomenolojik bir ayrım yapmadan “psikotik” belirti olarak kabul edildiğini söyleyebiliriz.
    Chen ve Berrious, psikiyatrik bozuklukların nozoloji ve nörobiyolojisindeki önemli gelişmelere rağmen semptomların yeterince araştırılmamasını, tek tek semptomların doğası ve yapısı hakkında çok az şey bilinmesine bağlıyor; DSM-IV ve ICD-10'da semptom tanınması sorunsuzmuş gibi kabul edilmesine rağmen bu öngörünün doğrulanmadığını belirtiyorlar8. Nitekim pratikte, klinisyeni ayırıcı tanıda farklı doğadaki varsanıları ayırt etmek için klinik deneyimine dayanarak varsanıların farklı fenomenolojik görünümlerini dikkate almak durumunda bırakan olgularla karşılaşılmaktadır.
    Varsanıların etiopatogenezi konusundaki literatüre göz attığımızda kanımızı destekleyen çalışma ve olgu sunumları görmekteyiz. Çocuk ve ergenlerdeki dissosiyatif bozukluklarda tanı konuluncaya kadar geçen sürenin uzun oluşuna çeşitli araştırmalarda değinilmiştir9. Modai ve arkadaşlarının sunduğu “konversif varsanılar” olarak değerlendirdikleri semptomları olan olguları, 2 yıllık bir süreden sonra yardım aramıştır10. Varsanılar sırasında yöneliminin tam olması, bilinçte dissosiyatif bir durumun olmaması, düşünce içerik bozukluğunun olmaması ve gerçeği değerlendirmesinin olağan olması gibi özelliklerinin yanı sıra hasta tarafından “objektif gerçekliği olan algılar” olarak görmesine dayanan yazarlar, olgularındaki varsanıları “konversif” olarak tanımlamışlar ve “psödo- varsanı” tanımının ise algıların gerçek olmadığının farkında olunan durumlar için uygun bir tanım olduğunu belirtmişlerdir.
    Çocuk ve ergenlerde psikotik bir bozukluğun kriterleri tam olarak karşılanmadığı halde, hallusinasyonların sıkça görüldüğü bildirilmektedir11. Bu olgularda varsanılar, organik ya da nörolojik bir etiolojiye, ilaç ya da fiziksel bir hastalığa bağlı değildir, hipnogojik ya da hipnopompik doğada da değildirler. Subklinik psikotik bulguları anlamaya çalışan Altman ve arkadaşları, subklinik işitsel varsanıların dissosiyatif yaşantılarla bağlantılı olduğunu göstermişlerdir11. Ellenson da, çocukluk çağındaki ensesti takip eden 40 kalıcı varsanı vakası rapor etmiştir12. Ellenson, ensest kurbanlarında gölge şeklinde figürler, çevresel gölge alanında hareketler, müdahale edici, kötüleyici, yönlendirici ve yardım edici sesler gibi algı bozuklukları bildirmiştir13.
    Steingard ve Frankel DSM-III’deki “kısa reaktif psikoz” kategorisinin değişik bozukluk ve psikopatolojileri içerdiğini ifade etmişlerdir14. Bu tanımsal sorun DSM-IV’de kısa psikozun, reaktif olan ve olmayan olarak ayrılmasından sonra, bir dereceye kadar çözümlenmiş olmakla birlikte, uzun süre devam eden psikotik bulguların varlığında “kitaba harfiyen uymak” durumunda kalan klinisyenler şizofreni tanısını koymaktadır. Dissosiyasyonun psikotik bulguların oluşumunda rol oynayan bir mekanizma olduğuna dair önemli sayıda literatür mevcuttur. Hatta şizofreni için patognomonik kabul ettiğimiz Schneider’in birinci sıra bulgularının dissosiyatif bozukluğu olan hastalarda görüldüğünü bildiren araştırma ve olgu sunumları mevcuttur15-18.
    Varsanıları tartışırken diğer bir algısal bozukluk olan "flashbulb" hatıralardan söz etmeliyiz. Sierra, "birey ya da grup için önemli olan olayların canlı hatıraları" olarak tanımlanabilen "flashbulb"ların, ne kadar canlı da olsa zaman içinde işlendiğini ve değiştiğini belirtmiştir19. Yazar, kimi durumlarda kişinin kaynağını, diğer deyişle ilk kez meydana geldiği zaman ve ortamı hatırlamadan da çeşitli duyusal yaşantıları olabileceğini belirtilmiştir. Örneğin psikojenik amnezi hastalarında, amnezik oldukları döneme ait bazı zorlantılı imgeler yaşayabilecekleri, ya da dissosiyatif bozukluklarda hastanın semptomun kaynağının farkında olmadan travmatik olayın somatik bir şekilde hatırlanabileceği belirtilmiştir20. Olgumuzun babasını varsanıları içinde farklı şekillerde görmesini, yaşadığı travmalar sırasında dissosiye ettiği, zihnindeki babasına ait imgelerin daha sonra şekil değiştirmiş biçimi olarak kavramsallaştırmak da mümkündür.
    Slade, varsanıların oluşumunu açıklayan dört faktörlü bir model ileri sürmüştür21- s.246. Travmatik doğadaki ya da hafif fakat süreğen stres verici olaylar (faktör-1), bireyin varsanılara yatkınlık düzeyiyle (faktör-2) karşılıklı ilişkilidir. Bu ilişkinin sonucu olan varsanı eğiliminin kritik eşik seviyesinin üzerine çıkması için yeterli olup olmaması ise üçüncü bir faktöre, bireyin o sırada cevap verdiği dış uyaran düzeyine bağlıdır. Slade, son faktör olarak, seslerin bitişini takiben hastada duygudurumun düzelme gösterdiğini ve buna bağlı bir pozitif pekiştirici faktörün etkili olabileceğini ileri sürmüştür. Putnam, çocuklarda doğal olarak yüksek olan dissosiyasyon kapasitesinin adolesan dönemde giderek azaldığını ve erken erişkinlikte kararlı düzeye geldiğini; erken çocukluktaki travmatik yaşantıların bu doğal azalmaya engel olduğunu ve dissosiyatif yaşantılara yatkınlık oluşturduğunu belirtmiştir22.
    Psikiyatrlar içinde, ensest öykülerinin en azından bir kısmını hayal ürünü olarak yorumlama eğiliminin bulunduğunu görüyoruz. Ancak bu yaklaşımın profesyonel bir yaklaşımdan çok “ensestin gerçekleşmiş olmasını kabul edememe” sonucu olduğunu düşünebiliriz. Bir hasta yakınının ensest ortamını tanımlayışı ilgi çekicidir: “18 yaşına kadar ben de aynı evdeydim. Babam bana karşı da ilgisiz ve sevgisizdi. Anneme çok kötü davranırdı. Sürekli kavga ederlerdi. Babam alkollüyken ben de psikolojik işkenceye maruz kalırdım: Ama beni hiç taciz etmedi. A’nın hikayeleri pek mümkün değil gibi geliyor ya da biz körüz. Lise yıllarında babamın tacizlerine engel olabilirdi. Annem yokken teyzemlerde kalabilirdi. Anlattıklarını, erkek arkadaşıyla yaşadıklarını örtbas etmek için uydurmuş olabilir.” Ablasına göre A, erkek arkadaşlarına karşı saldırganca davranıyordu. Doğru insanlar olmadıkları halde ilişkilerini bitiremiyordu. Dissosiyasyon, bir savunma mekanizması olarak yerleştikten sonra, - olgunun “gücü yettiği” ileri yaşlarda- cinsel tacizlere karşı koyamamasına neden olmaktadır. Travmaya maruz kalanın “kendisini ortamdan uzaklaştırma” yolu olarak kullandığı dissosiyasyon, travmaya tanık olan ya da ipuçlarını değerlendirip müdahale etmek durumunda olanların da kısmen kullandıkları bir savunma olsa gerektir. Evdeki süreğen sevgisizlik ve şiddete kör kalıp, yalnızca kısa süre önce erkek arkadaşla yaşanan olayı “öykü”nün nedeni saymak da böyle bir savunma olarak görülebilir. Özellikle küçük çocukların tanıklığını araştıran çalışmalarda, “öykü oluşturma” ve bu öyküleri gerçekten olmuş olaylar olarak anlatmaya eğilimli oldukları bilinir. Elbette küçük yaşta ağır travmalara kalan hastalarda, öykülerin kondanse olması, şekil değiştirmesi ya da öyküdeki karakterlerin birbiriyle karışması mümkündür. Bu nedenle hastanın bütün anlattıkları aynıyla gerçekleşmiş olmayabilir. Ancak, hiç bir sorun olmadığını, “tamamen uydurulduğunu” düşünmek de olanaklı görünmemektedir. Ensest öykülerinin pek çok vakada yeterli bilgi alınabildiği takdirde doğrulanacağını gösteren çalışmalar vardır23. Bu öyküleri veren olguların bugünkü semptomlarının da hiç küçümsenmeyecek düzeyde ağır bir klinik tablo oluşturduğu dikkate alınmalıdır.
    Chen ve Berrious, varsanıların 11 boyutu olduğunu belirtmişlerdir8. Bu boyutlar; 1. İçgörü (semptomların kendi zihninin ürünü olduğunun farkında olmak); 2. Canlılık (varsanının belirginliği ve keskinliği); 3. Karmaşıklık (detayların zenginliği); 4. Yerleşim (varsanının içerden ya da dışarıdan geliyor olması); 5. Şiddeti; 6. Kontrol (istemli kontrol edilebilirliği); 7. Süreklilik (içeriğin zamanla değişkenliği); 8. Gariplik (normal algılamaya benzerliği); 9. Durum (özel yerlerle sınırlı olması); 10. Atıf (hastanın varsanıyı özel bir neden ya da olaya atfetmesi) 11. Hezeyanlarla bağlantısı (eşlik eden hezeyanla entegrasyon düzeyi). Honig ve arkadaşları da, varsanıların 18 niteliği üzerinde durmuştur24: 1. Başlama yaşının 12'den küçük olması; 2. Sürekli ses duyma; 3. Seslerin kafanın dışında olması; 4. Seslerin kafanın içinde olması; 5. Seslerin birbiriyle diyalog halinde olması; 6. Seslerin hastayla konuşması; 7. Seslerin hasta hakkında konuşması; 8. Seslerin davranışlar hakkında yorum yapması; 9. Seslerin düşünceler hakkında yorum yapması; 10. Seslerin diğer insanlar hakkında yorum yapması; 11. Seslerin olumlu olması; 12. Seslerin olumsuz olması; 13. Hastanın seslerden korkması; 14. Seslerin hastanın günlük yaşamını olumsuz etkilemesi; 15. Seslerin eleştirici ve sınırlayıcı olması; 16. Sesler nedeniyle sorun çıkması; 17. Hastanın sesleri kontrol edebiliyor olması; 18. Seslerin hastayı kontrol edebiliyor olması. Klinik gözlemler, olgumuzda da olduğu gibi dissosiyatif doğada olduğunu düşünülen varsanıların psikotrop tedaviye yanıt vermediği yönündedir25. Travmatik yaşantıların sonucu olarak gelişen varsanıların, şizofrenik bozukluk spektrumundaki (endojen doğadaki) varsanılardan ayrımını yapmaya çalışan bir çalışmada, yukarıda çeşitli araştırmacıların incelenmesini önerdiği fenomenolojik özelliklerin yanısıra antipsikotik tedaviye yanıtın incelenmesinin yapısal geçerlilik açısından önemli olduğunu düşünüyoruz.
    Dissosiyatif bozukluklarda tanı ve tedavi araçları gelişmektedir26. Bu bilgi birikimi ile klinisyenler dissosiyatif belirtilerin tanımada ve dissosiyatif bozuklukların ayırıcı tanısında giderek daha az zorluk yaşayacaklardır. Klinisyenler arasındaki fikir birliğinin sağlanması tanı kriterlerinin detaylandırılmasıyla mümkün olacaktır.

    Kaynak: www.terapistim.com
     

Bu Sayfayı Paylaş